Диссертация (1139473), страница 19
Текст из файла (страница 19)
При первичном осмотреоценивали площадь и плотность сращений, состояние костальной ивисцеральной плевры, а также степень ригидности легкого в зоне имеющейсяпатологии. Для определения способности легкого к коллапсу в зонепатологиииспользовалииинструментальнуюпальпациютубусомвидеоторакоскопа. Последнее важно в случае выполнения торакокаустики убольных фиброзно – кавернозным туберкулезом, поскольку при выраженныхфиброзно – инфильтративных изменениях ожидать эффективного коллапсалегкого нельзя и целесообразно изменение плана операции, а именновыполнение легочной резекции.После определения локализации и характера сращений выбиралиточку для введения второго торакопорта.В 7 случаях (33,0%) двух торакопортов оказывалось достаточным длявыполнения операции.
При этом в рабочий торакопорт поочередно вводилсяэлектрод электрокаутера и отсос для удаления дыма.163Для оптимального натягивания сращений, расположенных в разныхотделах грудной стенки, при использовании двух торакопортов можетприменяться изменение положения тела наклоном операционного стола.В 14 (67,0%) случаях для разрушения обширных сращенийпотребовалось наложение 3 торакопортов в триангулярной позиции.Для разрушения шнуровидных и лентовидных сращений мыприменили созданное нашим коллективом устройство для рассеченияплевральных сращений (Патент РФ № 75993 от 10.09.08г.) [54].
Этоустройство представляет собой гибкий монополярный электрод, состоящийиз рукоятки, покрытой изоляционным материалом, свободной от негорабочей части с размещенным на ее конце рабочим элементом иустановленного на противоположном рабочему конце устройства дляподключения к электрохирургическому аппарату. Рабочий элемент электродавыполнен в виде плоского Г – образного прямоугольного крючка безрежущих кромок с тупым концом, при этом отношение ширины к длинерабочей части составляет 2:1 – 2,5:1, а толщина к ширине – 1:2 – 1:3.За счет изгибающейся под любым углом рукоятки и рабочей частиустройства появляется возможность рассечения сращений из одного проколагрудной стенки под любым углом в любой точке плевральной полости.
Этоисключает необходимость во множественных торакопортах и снижаеттравматизм вмешательства.Более выгодное положение рабочей части, не перекрывающее обзор,способствует снижению риска повреждения легкого и внутригрудныхсосудов.При разделении обширных плоскостных сращений, особенно вэкстраплевральном слое, использовались удлинённые нами до 50 смполостные ножницы, вводимые в прокол грудной стенки после извлечениягильзы торакопорта без расширения кожной раны.164Для введения и эффективного использования внутри плевральнойполости предложенных нами полостных ножниц кожный разрез в областиторакопорта (1,5 см) не расширялся.Мягкие ткани межреберья после извлечения гильзы торакопортадополнительно расширялись введенным в прокол крепким зажимом илипальцем.Затем через эту рану в плевральную полость вводилась рабочая частьножниц.Ножницыманипуляторапоследляэтогоотслойкимоглииспользоватьсялегкоговвкачествеэкстраплевральномиэкстрафасциальном слое, так и для острого рассечения сращений, потому чтоудлиненные ручки позволяют развести режущие поверхности ножниц даже вмаленьком разрезе.Приэтомиспользованиегораздоболеепрочного,чемэндоскопические ножницы, инструмента позволяло пересечь даже грубыеплевральныешвартывпроекциифибрознойкаверны.Особенноцелесообразно острое рассечение ножницами плоскостных спаек в проекциикрупных сосудов, поскольку применение электрокоагулятора в этих случаяхопасно повреждением сосудистой стенки с немедленным или поздним, послеотторжения коагуляционного некроза, интраплевральным кровотечением.Коагуляциюоснованиярассеченныхножницамиплоскостныхсращений, как и рассечение шнуровидных и лентовидных сращений,производили разработанным нами гибким электродом с использованиемэлектроножа «SŐRING» в монополярном режиме резки и коагуляции«Spray».После достижения гемостаза по всей костальной поверхностивыделения легкого раневую поверхность в зоне экстраплевральноговыделения легкого, а также легочную поверхность при паренхиматозномкровотечении из висцерального конца спаек обрабатывали аргоноплазменной165коагуляцией с использованием длинного эндоскопического электрода фирмы«SŐRING».Применение аргоноплазменной коагуляции целесообразно толькопосле монополярной коагуляции основных источников кровотечения,поскольку быстро создавая тонкую коагуляционную пленку, этот видкоагуляции скрывает основные источники геморрагии, но не являетсядостаточно надежным при кровотечении из мелких сосудов, которое можетвозобновляться в послеоперационном периоде.Одновременно аргоноплазменная коагуляция значительно ускоряетобработку всей раневой поверхности и является достаточно эффективной востановке паренхиматозных кровотечений.Хирургическая коррекция ИП путем видеоторакокаустики былаприменена у 21 больного.
До этого данный метод в Пензенской области неиспользовался.Техника выполнения видеоассистент-торакоскопических операций.Боковую миниторакотомию длиной 3,0 – 8,0 см производили ваксиллярной зоне вдоль IV или V межреберья без рассечения широчайшей ибольшой грудной мышц. При этом волокна передней зубчатой мышцы тупораздвигали в стороны, после чего рассекали межреберные мышцысоответствующегоплеврой.Длямежреберьяразведенияэлектроножом вместе с париетальнойраныиспользовалиранорасширитель (рис.
95) с шириной бранш 30 мм.166детскийреечныйРисунок95.Разведениераныдетскимреечнымранорасширителем.После осмотра плевральной полости устанавливали торакопорт,обычно в III межреберье по средне-подмышечной линии, в случаяхнеобходимости устанавливали дополнительный торакопорт. Дальнейшаятактика зависела от проводимой операции.Выполнение ВАТС атипичных резекций легких показано приограниченных субсегментарных казеозных процессах при отсутствиипоражения дренирующего бронха и очагового обсеменения окружающейлегочной ткани. При решении вопроса о выборе доступа для экономнойрезекции легкого решающее значение имеет распространенность процесса иналичие очагов отсева рядом с основной патологией по данным КТ.
В такихслучаях мы отказывались от ВТС резекции и отдавали предпочтение ВАТСрезекции, при которой имеется возможность проконтролировать пальпаторнолинию резекции вне очагов.Для лучшего пальпаторного обследования и большей подвижностилегкого после выделения его из сращений разрушали электроножомлегочную связку. Отдельные части лёгкого поочередно подводили к ранеокончатым легочным зажимом и ощупывали двумя пальцами, введёнными врану.
Таким способом удавалось ощупать всю легочную ткань. Особоевнимание уделяется состоянию легочной ткани по линии предполагаемойрезекции легкого, состоянию дренирующего бронха и лимфатических узлов167вокруг него. После оценки состояния предполагаемой зоны резекции налегочнуютканьцентральнеевыявленнойпатологиинакладывалсясшивающий аппарат. В зависиомости от размеров и локализации патологии вкачестве сшивающего аппарата использовался СОМИ – 80; УО – 40; УДО;УУС-30 или Endo-Gia, и препарат удалялся.
Механический шов на легочнойткани в каждом случае укреплялся непрервывным ручным швом проленом 40 на атравматической игле. Операция заканчивалась установкой трехдренажей в плевральную полость и послойным ушиванием раны.Техника ВАТС резекций легких с раздельной обработкой элементовкорня легкого.Притуберкулезномпоражениидренирующегопатологическийпроцесс бронха, наличии очагов отсева в прикорневой зоне или прилегающейк патологии легочной ткани выполнялась лобэктомия или сегментэктомиявсегда с перевязкой элементов корня удаляемой части легкого.Ручную обработку элементов корня легкого во всех случаях начиналипосле полного выделения легкого и разрушения нижней легочной связки.Выделение и перевязку бронхов и сосудов легкого выполняли черезминиторакотомиюсиспользованиемкакэндоскопического,такиобщехирургического инструментария, и контролировали этапы операции намониторе через видеоторакоскоп и через миниторакотомию.
Во времявыделения элементов корня легкого мы отводили легкое от средостенияокончатыми изогнутыми зажимами таким образом, чтобы угол междусосудами и рабочими инструментами, введенными в рану, составлял 45 - 60º.Такая методика позволяла контролировать работу как на экране монитора,так и при взгляде через рану. После широкого рассечения медиастинальнойплевры вокруг корня удаляемой части легкого иссекали патологическиизмененные лимфоузлы корня при их наличии. Первым этапом островыделяли ветви легочной артерии, идущие к удаляемой части легкого, затемвены и бронх.
Все сосуды резецируемой части легкого отдельно168перевязывалисьпересечениемтремясосудакапроновымимеждусреднейлигатурамииспоследующимпериферическойлигатурой.Затягивание узлов осуществлялось пальцем, введенным в миниторакотомию.В некоторых случаях у пациентов с большими размерами грудной клетки,когда палец не достигал области корня легкого, узлы затягивались спомощью зажима. Перевязку сегментарных бронхов производили двумякапроновыми лигатурами (плетеный капрон №5) с пересечением бронхамежду ними. Долевые же бронхи, в отличие от сегментарных, послевыделения прошивались сшивающим аппаратом УО – 40 или УУС-30 ипересекались между браншами аппарата и зажимом, наложенным надистальную часть бронха.
Легочная ткань по межсегментарным границамтакже прошивалась сшивающим аппаратом СОМИ – 80, УО – 40, УУС-30,УДО или Endo-Gia с дополнительным укреплением линии шва ручнымиатравматическимишвамиповсейдлине.Привыполнениилоб-,билобэктомии механический шов на бронхе укреплялся атравматическими 8образнымишвами(пролен4-0),послечеговсегдапроизводиласьплевризация культи долевого бронха. Дренирование плевральной полостивыполнялось тремя хлорвиниловыми дренажами диаметром 5 мм. Верхнийдренаж укладывался в купол плевральной полости и фиксировался в этомместе одиночным викриловым швом (викрил 4-0) за плевру. Два нижнихдренажа устанавливали в передний и задний синусы плевральной полости.Техника ВАТС пневмон- и плевропневмонэктомий по поводутуберкулеза.Пневмон- и плевропневмонэктомии являются наиболее сложнымиоперациями по поводу туберкулеза из-за обширного спаечного процесса вплевральной полости, который наиболее чаще встречается у пациентов споликавернознымилифиброзно-кавернознымтуберкулезом.Миниторакотомия нами выполнялась в V межреберье с кожным разрезом 5,0– 8,0 см.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
