Диссертация (1139465), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Авторы многочисленных исследованийотмечают эффективность БЦЖ в отношении снижения риска инфицированности изаболеваемости, изменения структуры заболеваемости в стороны увеличения«малых» форм туберкулеза и уменьшения диссеминированного туберкулеза и туберкулезного менингита, что в принципе согласуется с исследования зарубежныхавторов [3, 4,5, 75, 121, 122].Осложнения на вакцинацию БЦЖ, как и во всем мире, остаются проблемойвакцинации.
При этом все осложнения носят в основном локальный характер, почастоте в структуре осложнений преобладали регионарные лимфадениты: от 54,5% до 77,1% от всех осложнений [29, 45, 67, 78, 80].44Учет осложнений вакцинации БЦЖ позволил констатировать, что за последние 7 лет (с 2004 г. по 2011 г.) в Российской Федерации смертей, связанных сгенерализацией БЦЖ-инфекции не зарегистрировано (78).В последние годы в соответствии с национальным календарем профилактических прививок вакцинации БЦЖ-М в родильном доме подлежат дети, рожденные ВИЧ-инфицированными матерями и получившие трех этапную химиопрофилактику передачи ВИЧ от матери ребенку (во время беременности, родов и в периоде новорожденности), дети с ВИЧ-инфекцией вакцинации не подлежат [102].Первые сведения в отечественной литературе о вакцинации БЦЖ детей, рожденных от женщин с ВИЧ-инфекцией, появлялись как о случайно вакцинированных в родильном доме или сразу после выписки из роддома, вакцинированных«случайно», поскольку у матерей не был известен ВИЧ-статус.
Описаны единичные случаи вакцинированных БЦЖ детей с ВИЧ-инфекцией, и все авторы отмечали безопасность вакцинации этих детей, поскольку осложнений, связанных свакциной БЦЖ, не было выявлено [84, 86, 91, 108, 117].Интересен опыт целенаправленной вакцинации детей, рожденных от больных ВИЧ-инфекцией женщин. В Свердловской области, учитывая неблагополучную ситуацию по ВИЧ-инфекции среди женщин и прогрессивный рост числа детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, проводилась противотуберкулезная иммунизация детей, рожденных от больных ВИЧ-инфекцией матерей идетей, рожденных от женщин с сомнительным результатом иммуноблота на ВИЧ.В период за 2004-2010 гг. вакцинировано вакциной БЦЖ-М 615 детей, рожденных от больных ВИЧ-инфекцией матерей.
Риск развития осложнений у детей сВИЧ-инфекцией не превышал таковой у детей без ВИЧ-инфекции [145,154,155].Авторы отмечают эффективность вакцинации в плане снижения риска инфицирования микобактериями туберкулеза и заболевания туберкулезом детей, рожденных от женщин с ВИЧ-инфекцией.ПодобныйопытвакцинацииБЦЖдетей,рожденныхВИЧ-инфицированными женщинами, описан в Иркутской области: на начало 2009 годав Иркутской области было рождено 3572 ребенка от больных ВИЧ-инфекцией ма-45терей, более 40% детей, больных ВИЧ-инфекцией было привито вакциной БЦЖ –М, при этом осложнение в виде регионарного лимфаденита отмечено у одного ребенка [20].Таким образом, обзор литературы по проблеме вакцинации против туберкулеза детей с ВИЧ-инфекцией показал, что накопленного не только российского,но и мирового опыта, пока недостаточно и нет единого мнения в отношении вакцинации детей, рожденных от больных ВИЧ-инфекцией женщин, в том числе инфицированных ВИЧ, поскольку данные разноречивы, сведения о риске БЦЖвакцинации у детей с ВИЧ-инфекцией являются ограниченными.
При этом уровень клинической настороженности в отношении диссеминированной БЦЖинфекции низок, так как это осложнение традиционно считается редким, тем более что клинические проявления диссеминированной формы БЦЖ-инфекции аналогичны картине диссеминированного туберкулеза. Не определена эффективность вакцинации БЦЖ у детей с ВИЧ-инфекцией, поскольку исследования проведены на ограниченном количестве детей, а значение в развитии туберкулеза удетей с ВИЧ-инфекцией играет множество факторов, в том числе распространенность инфекции МБТ в популяции, вероятность контакта с больным туберкулезом, возраст, стадия ВИЧ-инфекции и степень иммуносупрессии, проведение превентивного лечения.1.5.2.
Превентивное лечение латентной туберкулезной инфекции(химиопрофилактика туберкулеза) у детейЛечение латентной туберкулезной инфекции является важным компонентомв борьбе с туберкулезом. Хотя по мнению M.E. Villarino (2004) [130], практическая значимость превентивной химиотерапии латентной туберкулезной инфекции(ЛТИ) представляется сомнительной в странах с высокой и увеличивающейся заболеваемостью туберкулезом, где приоритетное значение приобретает раннее выявление и лечение больных туберкулезом.В США целью стратегии сведения к минимуму риска передачи туберкулезной инфекции и снижения заболеваемости является не только раннее выявление и46лечение больных с активным туберкулезом, но и выявления и лечения лиц с латентной инфекцией, особенно в условиях ограничения вакцинации БЦЖ [305].ВОЗ рекомендовала проводить лечение латентной туберкулезной инфекции(профилактическую химиотерапию) детям в возрасте до 5 лет, проживающим всемье с бактериовыделителем (поскольку в раннем возрасте велика опасностьразвития милиарного туберкулеза и туберкулезного менингита), лицам, инфицированным МБТ на фоне ВИЧ-инфекции, поскольку риск ежегодного развития активного туберкулеза у них возрастает.В нашей стране ХП применяется с 1962 года, и показания для ее проведениягораздо шире [64, 65, 66].Ведущее место в профилактическом лечении, как в мире, так и в России донедавнего времени занимала схема, включающая изониазид, правда за рубежомна протяжении 6-12 месяцев, в нашей стране преимущественно - 3–х месяцев [66,311].
Эффективность профилактического лечения в группах риска по туберкулезудоказана многими отечественными и зарубежными авторами, вероятность развития туберкулеза в результате проведенного профилактического лечения уменьшилась в среднем на 60% [64, 100, 168].ВИЧ-инфекция значительно увеличивает риск развития туберкулеза у пациентов с латентной инфекцией. В зарубежной литературе чаще всего профилактическое лечение рекомендовано лицам с положительной туберкулиновой пробойМанту (5мм и более) [300], хотя общепризнано, что при иммуносупрессии реакция на пробу Манту становится отрицательной, а риск развития туберкулеза повышается во много раз.
В этих случаях лицам, находящимся в контакте с «заразными» пациентами с туберкулезом, рекомендуют профилактическое лечение внезависимости от результатов кожного теста [279]. По мнению некоторых авторовриск развития активного туберкулеза при лечения латентной туберкулезной инфекции снижается особенно у лиц с положительный туберкулиновой пробой исниженным количеством клеток CD4 [266, 277].Исследований, посвященных лечению латентной туберкулезной инфекции удетей с ВИЧ-инфекцией, не проводилось, поэтому рекомендации для этой катего-47рии лиц основываются в мировой практике, в том числе и России, на рекомендациях профилактического лечения для взрослых, больных ВИЧ-инфекцией, либодля детей из групп риска по заболеванию туберкулезом в общей популяции.Применяемые схемы профилактического лечения у взрослых больных ВИЧинфекцией практически не отличались от таковых у взрослых без ВИЧ-инфекции.Единого мнения по поводу длительности проведения профилактическоголечения нет.
Во многих странах предпочитают проводить 9-месячные курсы профилактической химиотерапии изониазидом (H) [291] По мнению же большинстваавторов и 6-меячные курсы изониазидом обеспечивают достаточную защиту впредотвращении заболевания туберкулезом, как у лиц с ВИЧ-инфекцией, так ибез ВИЧ-инфекции. Так по результатам двух мета-анализов [168,240,308] лечениеизониазидом в течение 6 месяцев значительно уменьшает риск развития туберкулеза (RR = 0,57-0,58; 95% ДИ ), однако отмечено, что при этом не влияет насмертность (RR= 0,93- 0.
94; 95% ДИ) больных ВИЧ-инфекцией. Во многих исследованиях отмечается, что лечение латентной туберкулезной инфекции не былоэффективным среди взрослых больных ВИЧ-инфекцией с отрицательными туберкулиновыми пробами и нормальным иммунным статусом (диапазон наблюденийсоставил 4-33 месяца) [161, 164, 210, 211, 212, 257].Учитывая практические сложности с организацией долгосрочной превентивной терапии, плохой приверженности пациентов к лечению при длительномкурсе, изучались краткосрочные режимы профилактического лечения. Так в нескольких рандомизированных исследованиях, проведенных в начале 2000 годов,оценивалась эффективность применения двух противотуберкулезных препаратов– рифампицина (R) и пиразинамида (Z) при лечении латентной туберкулезнойинфекции у больных ВИЧ-инфекцией взрослых [239,307].
Сравнительные исследования 2-х режимов более, чем на 1500 лиц с ВИЧ-инфекцией и положительнойтуберкулиновой пробой, показали, что при одинаковой эффективности приверженность терапии была лучше в группе, которая получала рамфапицин и пиразинамид на протяжении 2 месяцев, чем в группе, получавших изониазид и перидоксин на протяжении 12мес.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
