Автореферат (1139464)
Текст из файла
На правах рукописиКЛЕВНО НАДЕЖДА ИВАНОВНАТУБЕРКУЛЕЗ У ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ(распространенность, особенности клинических проявлений,диагностика, лечение, профилактика)14.01.16. – ФтизиатрияАВТОРЕФЕРАТдиссертации на соискание ученой степенидоктора медицинских наукМосква, 2015Работа выполнена в НИИ фтизиопульмонологииГБОУ ВПО ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙМЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени И.М.СЕЧЕНОВА Минздрава РоссииНаучный консультант:доктор медицинских наук, профессор Аксенова Валентина АлександровнаОфициальные оппоненты:Чугаев Юрий Петрович - доктор медицинских наук, профессор, профессоркафедры фтизиатрии, пульмонологии и торакальной хирургии ГБОУ ВПО«Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России.Демихова Ольга Владимировна - доктор медицинских наук, профессор,заместитель директора по научной работе, заведующая клинико-диагностическимотделом ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза»ФАНО России.Морозова Татьяна Ивановна - доктор медицинских наук, профессор,заведующая кафедрой фтизиатрии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Саратовскийгосударственный медицинский университет имени В.
И. Разумовского»Минздрава России.Ведущее учреждение: ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательскийинститут фтизиопульмонологии» Минздрава России.Защита состоится «___» ________ 2015 г. в ___ часов на заседаниидиссертационного совета Д 208.040.06 при ГБОУ ВПО «Первый Московскийгосударственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» МинздраваРоссии по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, 8, стр.
2.С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «ПервыйМосковский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова»Минздрава России по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский пр., д.49 и на сайтеПервого МГМУ им. И.М. Сеченова: http://www.mma.ru/.Автореферат разослан «_____» _________________ 2015г.Ученый секретарь диссертационного советадоктор медицинских наук,профессорАбдураимов Адхамжон Бахтиерович2ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность работыВ настоящее время Всемирная организация здравоохранения и ОрганизацияОбъединенных Наций объявили туберкулез и ВИЧ-инфекцию взаимосвязаннымиглобальнымипроблемамиразрушительногодействия,требующиминезамедлительного вмешательства [WHO Report, 2013 (Geneva), 2013; ЮНЭЙДСReport, 2013 (ЮНЭЙДС/JC2417R)].
Туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией средивторичных заболеваний занимает первое место и составляет 30 – 50% случаев, асмертность от него достигает 43% – 89% [О.Б. Нечаева и соавт, 2005, 2014;О.П. Фролова и соавт., 2009, 2012; В.В. Покровский, 2013].Все чаще в эпидемический процесс, как по ВИЧ-инфекции, так и потуберкулезу,вовлекаютсяженщины,преимущественномолодого(репродуктивного) возраста [М.В. Шилова, 2008; О.Б.
Нечаева, Н.В. Эйсмонт,2012], что приводит к увеличению числа детей, рожденных больными ВИЧинфекцией женщинами. В настоящее время в мире зарегистрировано более 30млн лиц с ВИЧ-инфекцией, из которых более 40% – женщины, и их доляпостоянно увеличивается.В Российской Федерации показатель заболеваемости ВИЧ-инфекциейдетей 0-14 лет на 100 тыс. детей соответствующего возраста увеличился на 28% –с 2,6 в 2005 г. до 3,5 на 100 тыс. в 2012 г. [О.Б. Нечаева, 2012], более 90% которыхзаболели вследствие перинатальной трансмиссии ВИЧ от матери - ребенку[В.Н. Садовникова, 2010].Риск заболевания туберкулезом детей с ВИЧ-инфекцией значительноувеличивается и может быть в 100 - 200 раз выше, чем детей без ВИЧ-инфекции[D.E.
Snider et al., 1988].В России ежегодно выявляют более 3000 детей, больных туберкулезом[Аналитический обзор основных показателей по туберкулезу, используемых вРоссийской Федерации и в мире, 2013; В.А. Аксенова и соавт., 2014]. Доля детей,3больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, составляет 1,3% – 1,5%случаев от всех заболевших туберкулезом детей этого возраста (среди детей 15-17лет – 0,2%). Однако заболеваемость туберкулезом больных ВИЧ-инфекцией детейв 40 раз больше, чем заболеваемость детей в среднем по России [О.Б. Нечаева,2012]. Ожидаемый прогноз по распространению туберкулеза среди больных ВИЧинфекцией в России неблагоприятный [О.П.
Фролова и соавт., 2001, О.Б. Нечаева,2014], что определяет изучение проблемы сочетанной инфекции - ВИЧ/туберкулез весьма актуальной, в том числе и у детей.У больных ВИЧ-инфекцией детей особенности течения туберкулеза донастоящеговременинеизучены.Взарубежнойлитературеимеютсянемногочисленные публикации по сочетанной патологии у детей, проживающих,преимущественно, в Южно-Африканском регионе (на примере 10-50 пациентов).В отечественной литературе представлены единичные исследования, главнымобразом,повопросувакцинацииБЦЖдетей,рожденнымиВИЧ-инфицированными женщинами [О.П. Фролова и соавт., 2007; Ф.А. Батыров исоавт., 2009; Е.Б.
Васильева, Н.Д. Шибакова, 2010; Н.В. Эйсмонт и соавт., 2014].Изучение влияния ВИЧ-инфекции на течение туберкулеза, позволитоптимизировать диагностику, лечение и профилактику туберкулеза у детей,больныхВИЧ-инфекцией,чтоявляетсяприоритетнымнаправлениемфтизиопедиатрии.Цель исследованияНаучнообосноватьиразработатькомплексмерпоповышениюэффективности противотуберкулезной помощи детям, больным ВИЧ-инфекцией,путем изучения особенностей клинических и эпидемиологических проявленийтуберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией.Задачи исследования1. Провести анализ распространенности туберкулеза, сочетанного с ВИЧинфекцией, среди детей 0-14 лет в Российской Федерации на основании данныхформ государственного статистического наблюдения.42. Выявить особенности течения туберкулеза у детей, больных ВИЧинфекцией.3.
Дать характеристику течения туберкулезного процесса в зависимости отклинической стадии ВИЧ-инфекции и содержания CD4 - лимфоцитов впериферической крови детей, больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧинфекцией.4. Изучить клинические проявления ВИЧ-инфекции у детей больныхтуберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией.5. Проанализировать методы выявления и диагностики туберкулеза у детей,больныхВИЧ-инфекцией,оценитьэффективностьприменениякожныхиммунологических проб на разных стадиях ВИЧ-инфекции.6. Оценитьэффективностьибезопасностьпрофилактическихпротивотуберкулезных мероприятий у детей, рожденных от женщин, больныхВИЧ-инфекцией.7.
Изучитьсхемыпротивотуберкулезноголечениядетейбольныхтуберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, определить наиболее эффективныеи безопасные режимы химиотерапии в сочетании с антиретровируснымипрепаратами.8. Разработать тактику диагностики и методику химиопрофилактикитуберкулеза у детей, больных ВИЧ-инфекцией, с учетом клинических ииммунологических стадий заболевания.Научная новизнаВпервые комплексно изучена проблема туберкулеза, сочетанного с ВИЧинфекцией, у детей в возрасте 0-14 лет.Проведен анализ распространенности туберкулеза у детей с ВИЧинфекцией в России в целом и по отдельным регионам.Выявлены особенности проявлений туберкулеза у детей, больных ВИЧинфекцией, установлена зависимость тяжести туберкулезного процесса от стадииВИЧ-инфекции и степени иммунодефицита.5Предложен дифференцированный подход к выявлению и диагностикетуберкулеза у детей с ВИЧ - инфекцией с учетом стадии ВИЧ-инфекции истепени снижении количества CD4 - лимфоцитов в периферической крови.Подтвержденаклиническаяииммунологическаяэффективностьпротивотуберкулезной вакцинации детей, рожденных от женщин, больных ВИЧинфекцией, неинфицированных ВИЧ.Определены показания для назначения превентивной противотуберкулезнойтерапии больным ВИЧ-инфекцией детям.Оценена положительная роль антиретровирусной терапии (АРВТ) впредупреждении диссеминированных форм туберкулеза у детей с ВИЧинфекцией.Обосновано применение не менее чем у трети детей больных туберкулезом,сочетаннымсВИЧ-инфекцией,индивидуальныхсхемхимиотерапиивкомбинации с антиретровирусными препаратами.Доказано прогностическое значение снижения CD4 - лимфоцитов менее 350клеток/мклилименее20%(доляотчислалимфоцитов)вразвитиидиссеминированных туберкулезных процессов.Практическая значимость работыНа основе изучения клинических проявлений туберкулеза при сочетании сВИЧ-инфекцией:– определеныкритериирискаразвитиядиссеминированныхформтуберкулеза у детей с ВИЧ-инфекцией;– разработан алгоритм диагностики туберкулеза у детей на поздних стадияхВИЧ-инфекции;– определены показания и предложены режимы превентивного лечениялатентной туберкулезной инфекции и химиопрофилактики туберкулеза у детей,больных ВИЧ-инфекцией;– доказана необходимость ранней вакцинации против туберкулеза детей,рожденных от больных ВИЧ-инфекцией матерей, неинфицированных ВИЧ;6– установлена низкая эффективность вакцинации против туберкулеза детей,инфицированных ВИЧ;– разработаныкритерииназначенияиндивидуальногорежимахимиотерапии;– показана значимость своевременно начатой АРТ в предупреждениидиссеминированных форм туберкулеза и эффективности ее в комбинированномлечении детей, больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией.Усовершенствованиедиагностическихипрофилактическихпротивотуберкулезных мероприятий у детей, больных ВИЧ-инфекцией, будетспособствовать более раннему выявлению туберкулеза и предупреждениюразвитиядиссеминированныхегоформ,повышениюэффективностипротивотуберкулезной помощи детям с ВИЧ-инфекцией в целом.Основные положения, выносимые на защиту:1.
Среди детей 0-14 лет, больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧинфекцией, преобладают дети возрастной группы 0-7 лет. Распространенностьтуберкулеза у детей 0-14 лет на поздних стадиями ВИЧ-инфекции (4Б, 4В, 5) в 6-8раз выше, чем среди всех детей, больных ВИЧ-инфекцией.2. Клинические и рентгенологические проявления туберкулеза у детей сВИЧ-инфекцией зависят от стадии ВИЧ - инфекции и количества CD4 лимфоцитоввпериферическойкрови.ВИЧ-инфекциянеоказываетсущественного влияния на течение туберкулезного процесса при количестве CD4- лимфоцитов более 500 клеток/мкл или более 25%.3.
Клинические проявления и вторичные заболевания ВИЧ-инфекцииограничивают применение стандартных режимов химиотерапии детей, больныхтуберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией.4. Отрицательные реакции на туберкулин и аллерген туберкулезныйрекомбинантный более чем у трети больных (35,2%) не позволяет в большинствеслучаеввыявлятьтуберкулезубольныхВИЧ-инфекциейдетей,при7профилактических обследованиях. При количестве CD4 - лимфоцитов менее 350клеток/мкл или менее 20% пробы становятся неинформативными.5. ВакцинацияБЦЖдетей,рожденныхбольнымиВИЧ-инфекциейженщинами, но неинфицированных ВИЧ, безопасна и эффективна.
ВакцинацияБЦЖ детей, инфицированных ВИЧ, относительно безопасна и малоэффективна.АРВТ снижает иммунологический ответ на вакцинацию БЦЖ.6. Комплексное лечение больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧинфекцией, в трети случаев требует индивидуализации режимов химиотерапии.АРВТ является эффективным компонентом комплексного лечения. Превентивнаятерапия туберкулезной инфекции является эффективным методом профилактикитуберкулеза, при назначении которой целесообразно учитывать все факторыриска развития туберкулеза, в том числе степень иммуносупрессии.Реализация результатов работыВ рамках реализации Государственного контракта от 31.10.2011 N К-32НИР/114-14подготовленпроектприказаМинистерстваздравоохраненияРоссийской Федерации о внесении изменений и дополнений в приказМинздравсоцразвития РФ от 31.01.2011 N 51н «Об утверждении национальногокалендаря профилактических прививок и календаря профилактических прививокпо эпидемическим показаниям».Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедрефтизиопульмонологиииторакальнойхирургииПервогоМГМУим.И.М.СеченоваНа базе детского отделения университетской клинической больницыПервого МГМУ им.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
