Диссертация (1139465), страница 8
Текст из файла (страница 8)
У больных с ВИЧ-инфекцией и туберкулезом при низком содержании CD4лимфоцитов (ниже 100 клеток) позднее начало АРТ может привести к возникновению оппортунистических инфекций и даже к смерти, поэтому таким пациентамне рекомендуют откладывать начало АРТ более, чем на 2-3 недели после назначения противотуберкулезной химиотерапии [62, 299].Своевременно начатая ВААРТснижает риск развития туберкулеза и смерти от этого заболевания, восстанавливая иммунную систему, пораженную ВИЧ-инфекцией [35,40].
Для детей приоритетным является раннее назначение АРТ. Больным туберкулёзом и ВИЧинфекцией рекомендовано назначение АРТ независимо от стадии заболевания истепени иммунодефицита[35, 82].СВИС у детей, больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией, описан недостаточно. Результаты нескольких исследований указывали на то, что начальные признаки СВИС появляются у детей, заболевших в возрасте до года (от 4-х недель до8-ми месяцев) [327].39Химиотерапия туберкулёза у ВИЧ-инфицированных детей, не получающихВААРТ, назначается по обычным схемам. Для детей, получающих ВААРТ, необходимо учитывать возможные лекарственные взаимодействия между рифампицином и антиретровирусными препаратами (АРП) класса ННИОТ и ИП [82, 172].В Российской Федерации лечение детей с туберкулезом, сочетанным сВИЧ-инфекцией, осуществляется в соответствие со стандартными режимами химиотерапии в соответствии с ведомственным приказом5 [104]1.5.Профилактика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией детей1.5.1.
ВакцинацияОдним из приоритетных методов борьбы с туберкулезной инфекцией является вакцинация. В настоящее время вакцинация БЦЖ осуществляется в 64 странах и официально рекомендована в 118 странах мира [295].Эффективность вакцинации БЦЖНаиболее противоречивым аспектом вакцины БЦЖ является её эффективность.К сожалению, в современных условиях отсутствуют объективные унифицированные критерии оценки состояния поствакцинального иммунитета. Единственными показателями индивидуальной и популяционной состоятельности проведенной вакцинации остаются размер кожного знака и туберкулиновые пробы,хотя они не отражают истинной невосприимчивости к туберкулезу, особенно вслучаях отсутствия поствакцинного рубчика и отрицательной пробы Манту [71,72, 73, 75, 191]. Протективное действие вакцины оценивается по критерию снижения заболеваемости и риска развития диссеминированных процессов.Клиническую эффективность БЦЖ в различных исследованиях оцениваютот низкой до высокой.
Исследования, проведенные в Великобритании, показалипротективный эффект БЦЖ в пределах 60 %-80 %, в США - на уровне 14%, что ипобудило США отказаться от внедрения массовой иммунизации БЦЖ [130, 180,5Приказ Минздрава РФ от 21.03.2003 N 109 (ред. от 29.10.2009) "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации". – М., 2003. - 167 с.40193, 305]. Однако признано, что вакцина БЦЖ обладает наибольшей эффективностью в отношении предупреждения развития диссеминированного туберкулеза итуберкулезного менингита в пределах 75–86%, в связи с чем вакцина БЦЖ былавключена в расширенную программу иммунизации у детей, проводившуюся ВОЗв 1974г.
[150, 151, 22, 295].Риск развития диссеминированной БЦЖ-инфекции у ВИЧ-инфицированныхдетей.Туберкулезная вакцина БЦЖ - препарат из живой культуры микобактерийвакцинного штамма, поэтому возможность возникновения осложнений всегдасуществует. Преимущественно возникают местные (локальные) осложнения в виде подкожного холодного абсцесса, язвы, регионарного лимфаденита, но могутвозникать и осложнения,связанные с диссеминацией БЦЖ-инфекции: оститы, генерализованная БЦЖ-инфекция. Вакцина считается безопасной у практическиздоровых детей, частота возникновения диссеминированной БЦЖ-инфекции вовсем мире составляет менее 5 на 1 000 000 привитых [130,193]. Диссеминированная БЦЖ-инфекция является потенциально смертельным осложнением и проявляется только в организме с ослабленным иммунитетом [275].Данных по иммунизации детей с ВИЧ-инфекцией вакциной БЦЖ очень мало и они противоречивы.Известно, что даже у практически здоровых детей вакцинация БЦЖ подавляет выработку T-лимфоцитов до 2 месяцев [176, 237].
По мнению некоторых авторов, уменьшение количества T-лимфоцитов может обусловить резкое прогрессирование иммунодефицитного состояния у детей с ВИЧ-инфекцией при введении вакцины БЦЖ и повышать риск развития вторичных инфекций, в том числегенерализованной БЦЖ-инфекции [271]. Однако есть и другое мнение: применение БЦЖ у детей с ВИЧ-инфекцией в период новорожденности связно с относительно низкой частотой осложнений, поскольку для развития супрессии иммунной системы нужно нескольких месяцев [287].В исследовании, проведенном на Гаити, было показано, что риск осложнений после введения БЦЖ составил 9,6% у грудных детей, рожденных женщина-41ми, не инфицированными ВИЧ, 13,3% у грудных детей, рожденных от больныхВИЧ- инфекцией матерей, но не инфицированных ВИЧ, 30,8 % - у детей с ВИЧинфекцией.
Однако осложнения обычно были легкими и как потом выяснилось –вводимые дозы вакцины были выше рекомендуемых ВОЗ [55]. ВОЗ в 1987 годуопубликовала специальные рекомендации по проведению вакцинации БЦЖ новорожденным с бессимптомной ВИЧ-инфекцией в регионах с высокой распространенностью туберкулеза и поддерживала эти рекомендации до 2007 г. [219,220, 295, 325]. В США контингент для вакцинации БЦЖ ограничивается детьмииз групп риска, поэтому вакцинация БЦЖ вводится редко, и ее не рекомендуетсяприменять у детей с ВИЧ-инфекцией.Однако уровни риска в связи с БЦЖ-вакциной у ВИЧ-инфицированных детей не определены, и в литературе можно найти разноречивые данные о возникновении генерализации БЦЖ-инфекции [194, 201, 270].Данные, которые были получены в Южной Африке (32 случая диссеминированной БЦЖ-инфекции за 3-летний период наблюдения)и позднее в Аргентине (4 случая из 310 вакцинированных), свидетельствовали о том, что риск возникновения диссеминированной БЦЖ-инфекции значительно повышается у детейдаже с бессимптомной ВИЧ-инфекцией [194, 225, 302].Другие крупные когортные исследования среди африканских популяций вЗимбабве, Малави и Руанде не зафиксировали ни одного случая диссеминированной БЦЖ-инфекции среди детей с ВИЧ, вакцинированных БЦЖ (559 умерших из1147 детей с ВИЧ-инфекцией) [207, 237, 326].В рамках бразильского когортногоисследования среди 66 ВИЧ-инфицированных детей за 7-летний период наблюдения случаев диссеминированной БЦЖ-инфекции также не было выявлено.В обзоре A.C.Hesseling (2006) [176] расчетный риск диссеминированнойформы БЦЖ, подсчитанный по каждому году наблюдения, колебался в диапазоне110–417 на 100 000 привитых ВИЧ-инфицированных детей.
В более поздних исследованиях в Западно-Капской провинции Южной Африки говорится о фактическом уровне суммарного риска - 992 на 100 000 (при 95% ДИ 567–1495) вакцинированных детей с ВИЧ-инфекцией (32 случая диссеминированной БЦЖ-инфекции42за 3-х летний период). Предположительно, если риск диссеминированной формыБЦЖ у ВИЧ-инфицированных детей составит 992/100000, диссеминированнаяформа БЦЖ-инфекции ежегодно будет возникать у 4000 детей [224].Некоторые авторы считают, что снизить риск развития БЦЖ-связанного заболевания позволит рана начатая АРТ, тем более что ВОЗ рекомендует назначение АРТ всем детям с ВИЧ-инфекцией в возрасте менее 12 месяцев независимо отих клинического или иммунологического статуса [207].
Кроме того, назначениеАРТ на раннем этапе, по всей вероятности, может уменьшить не только риск развития диссеминированной БЦЖ-инфекции, но и снизить риск возникновения уних активного туберкулеза и возможно, повысить клиническую эффективностьБЦЖ [177, 192, 231, 273].Регионарные осложнения после введения БЦЖ наблюдаются как у инфицированных, так и у неинфицированных ВИЧ детей, суммарная частота которых составила 6% [163, 175, 177, 192, 270].Достаточно полный анализ безопасности применения вакцины БЦЖ у детейс ВИЧ-инфекцией приведен в системном обзоре P.
Azzopardi и соавт, (2009) [180].В анализ вошел обзор статей на английском языке за период с 1950 по апрель2009гг. (отобрано 215 публикаций из более 1000).В общей сложности, в рамках обсервационных исследований речь шла о 49случаях диссеминированной БЦЖ-инфекции (подтвержденной микробиологически), 47 из которых приходятся на ВИЧ-инфицированных младенцев и два случая– на детей с другими проявлениями иммунодефицита, причем большинство(41/47) детей проживало в Западно-Капской провинции Южной Африки. Авторами выявлено: медианный возраст наступления диссеминированной БЦЖинфекции составил 8 месяцев (в диапазоне от 3 до 35 месяцев). Из 36 пациентов сизвестным исходом умерли 29 (81%).
Период до наступления летального исхода смомента постановки диагноза диссеминированной БЦЖ-инфекции колебался впределах от нескольких дней до 18 месяцев.P. Azzopardi и соавторы на основании проведенного системного обзора делают вывод, что ВИЧ-инфицированным детям вряд ли показана вакцинация БЦЖ.43Однако проблема кроется в намного более многочисленной группе детей, рожденных от больных ВИЧ-инфекцией матерей, но неинфицированных ВИЧ, длякоторых введение БЦЖ показано в эндемичных по туберкулезу регионах, поскольку отсрочка вакцинации БЦЖ до уточнения статуса ВИЧ-инфекции у ребенка повышает риск перехода инфицирования МБТ в заболевание.
В этом случаеранняя диагностика ВИЧ-инфекции и АРТ на раннем этапе будет содействоватьснижению риска развития диссеминированной БЦЖ-инфекции у детей больныхВИЧ-инфекцией, получивших вакцину БЦЖ.В 2007 году, с учетом накопленных данных, по вакцинации новорожденныхс ВИЧ-инфекцией (в частности, данные о высокой смертности от диссеминированной БЦЖ-инфекции вакцинированных в Южной Африке), ВОЗ заявила, чториск от БЦЖ может превышать пользу вакцинации ВИЧ-инфицированных детей[219] и не рекомендовала введение вакцины БЦЖ ВИЧ-инфицированным младенцам, даже если у них нет никаких симптомов [220].В Российской Федерации профилактическое направление медицины наиболее ярко выражено в области борьбы с туберкулезом, где в общей системе профилактических мер ведущее место занимает вакцинация БЦЖ новорожденных.В отечественных публикациях, начиная с 60-х годов и до настоящего времени, авторы проведенных исследований не подвергают сомнению эффективность противотуберкулезной вакцинации.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
