Диссертация (1139465), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Для детей в возрасте до 12-14 лет характерны формы первичноготуберкулеза с преимущественным поражением внутригрудных лимфатическихузлов (ВГЛУ). Доля туберкулеза внутритригрудных лимфатических узлов составляет в структуре заболеваемости 72-78% [118, 119], чаще выявляются «малые»формы, протекающие клинически бессимптомно, методом выявления которых является туберкулинодиагностика с последующим производством компьютернойтомографии (КТ) [32,33,37,57]. У детей в возрасте до 7 лет туберкулез ВГЛУ про-28текает с поражением легочной ткани в 9,2%, у детей 7-14 лет – в 29,1% случаев (уподростков преобладают вторичные формы туберкулеза с поражением паренхимылегких – в 86,5% случаев) [6]. Доля больных с первичным туберкулёзным комплексом составляет лишь 2,5-10%.
[88].Распространенные и осложненные процессы первичного туберкулеза вбольшей степени характерны для детей раннего возраста, заболевших в очагах туберкулезной инфекции [74, 150]. Несмотря на небольшую долю детей с бактериовыделением (5-6%), среди впервые заболевших в возрасте 0–14 лет, выделяющихмикобактерии с МЛУ к противотуберкулезным препаратам (ПТП), среди них достаточно высока и имеет тенденцию к увеличению: с 22,5% случаев в 2010г.
до27,9% - в 2013 г. [3].Отечественные публикации по клиническим проявлениям туберкулеза у детей с ВИЧ-инфекцией единичные, в основном наблюдения на ограниченном количестве больных [21,22,47,108,123,154].Как отмечают авторы, факторами риска развития туберкулеза у детей, рожденных от больных ВИЧ-инфекцией женщин, являлись контакт с больными туберкулезом взрослыми (чаще семейный) – от 63,3% до 83% случаев, отсутствиевакцинации БЦЖ и профилактического лечения по поводу контакта у большинства детей (около 50%).
Н.В.Эйсмонти соавт. [154] на когорте детей, рожденных отбольных ВИЧ-инфекцией матерей, показали, что заболеваемость туберкулезомдетей с ВИЧ-инфекцией в возрасте 0-14 лет в 55,2-193,5 выше, чем у детей безВИЧ-инфекции. Наиболее часто туберкулез регистрировался в возрастной группе1-3 года и 7-14 лет, на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, ав структуре клиническихформ чаще диагностировали туберкулез ВГЛУ (63,3%) и первичный туберкулезный комплекс (26,5%).Милиарный туберкулез множественной локализации (генерализованный) регистрировали у детей раннего возраста, не вакцинированныхБЦЖ, из контакта с больным туберкулезом.Таким образом, имеющиеся данные по течению туберкулеза у детей, больных ВИЧ-инфекцией, весьма ограничены.
И проблема туберкулеза, сочетанного сВИЧ-инфекцией у детей, требует дальнейшего изучения.291.3. Диагностика туберкулеза у детей с ВИЧ-инфекциейПодход к диагностике туберкулеза при наличии ВИЧ-инфекции в принципетот же самый, что идля диагностики этого заболевания без ВИЧ-инфекции. Однако у лиц с ВИЧ-инфекцией своевременная диагностика туберкулеза может бытьзатруднена с достаточно часто встречающейся у них атипичной клинической картиной заболевания и низкой, вплоть до отрицательной, чувствительности к туберкулину.Диагностика туберкулеза у детей, больных ВИЧ-инфекцией, при отсутствиибактериологического подтверждения диагноза,основывается на клинических признаках, контакте с больным туберкулезом в анамнезе, результатах туберкулиновой кожной пробы и рентгенологических методах исследования органов груднойклетки [126,162,167,170].Клинические признаки туберкулеза проспективно были исследованы в когорте из 596 южноафриканских детей с бактериологически подтвержденным диагнозом туберкулеза при наличии ВИЧ-инфекции или без нее.
При заболеваниитуберкулезом чаще всего наблюдались такие симптомы, как кашель, продолжающийся более двух недель (57,7%), потеря массы тела (53,4%) или невозможностьнабрать вес, повышение температуры (47,7%) [198]. В Индии у 49% детей с культурально подтвержденным туберкулезом легких, наблюдалось увеличение периферических лимфатических узлов [174].Однако эти симптомы не являются специфическими для туберкулеза и могут быть связаны с другими ВИЧ-ассоциированными состояниями, поскольку у25% детей отмечались сходные хронические симптомы при отсутствии туберкулеза [162].Нужно отметить, что методы выявления и диагностики туберкулеза в разных регионах мира, в том числе в России (с учетом доступности высоких технологий), поэтому исследования в Южной Африке вряд ли отражают все проявления туберкулеза у детей, в том числе с ВИЧ-инфекцией.Своевременное и раннее выявление туберкулезной инфекции является важным фактором предупреждения распространенных и осложненных форм туберку-30леза у детей, поскольку клинические признаки заболевания либо отсутствуют, либо появляются при прогрессировании туберкулезного процесса [7].
Раннее выявление туберкулезной инфекции основано на выявлении гиперчувствительностизамедленного типа в сенсибилизированном МБТ организме. Прежде всего, этокожные туберкулиновые тесты, предложенные в начале прошлого века [245,283].Несмотря на то, что туберкулиновым пробам (Манту) более 100 лет, туберкулиновая кожная проба по-прежнему весьма информативна для постановки диагноза туберкулеза у детей [198], в том числе и у детей с ВИЧ-инфекцией, хотяона менее чувствительна у инфицированных ВИЧ по сравнению с неинфицированными ВИЧ [226, 234, 249, 266]. В общей популяции примерно у 10% детей снормальным иммунитетом при активном туберкулезе реакция на пробу Мантуоказывается отрицательной [287, 292, 316].При этом, как отмечают авторы, доляотрицательных туберкулиновых проб зависит от формы заболевания: при сохранном иммунитете туберкулиновые пробы оказываются отрицательными в 17%случаев милиарного туберкулеза и лишь в 3% случаев легочного туберкулеза.При ВИЧ-инфекции туберкулиновые пробы имеют ограниченную диагностическую значимость, поскольку ВИЧ, вызывая нарушения в иммунном статусе,в большей степени связанного с Т-лимфоцитами, может приводить к снижениюответной реакции на туберкулин.Исследования, проведенные в Румынии (1997-2005гг.), показали зависимость выраженности реакции на туберкулин (10 ТЕ) от количества CD4Тлимфоцитов: инфильтрат более 5 мм регистрировался у детей с содержанием CD4клеток более 500в мкл в 88,0% случаев, при числе CD4 клеток менее 400 в мкл эта доля была значительно меньшей [60].Сводных данных о частоте регистрации отрицательных туберкулиновыхпроб у детей, больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом, мы не нашли в доступнойлитературе.
Однако исследования небольших групп детей с ВИЧ-инфекцией и туберкулезом, показывают, что среди них доля отрицательных реакций на туберкулин гораздо выше, чем при туберкулезе у детей без ВИЧ-инфекции [186, 199, 253,254, 269, 290, 303, 304].31Начиная с 2000 годов, появились исследования по диагностике туберкулезной инфекции с помощью тест-системы на содержание интерферона γ в цельнойкрови in vitro Quanti FERON®-tuberculosis (производства компании CellestisLimited, Сент-Килда, Австралия). Испытание данного теста показало, что в целомон хорошо согласуется с результатами туберкулиновой пробы, но более специфичен, поскольку не зависит от вакцинации БЦЖ, позволяет различить истинноеинфицирование M. Tuberculosis.
Поэтому интерпретация результатов этого тестаменее субъективна, чем интерпретация результатов туберкулиновой пробы [191].В ноябре 2001 г. CDC официально одобрило применение этой тест-системы длядиагностики туберкулеза у взрослых с нормальным иммунитетом, однако она ещене получила широкого распространения у детей и больных ВИЧ-инфекцией.Исследование, проведенное среди замбийских больных туберкулезом с положительным мазком мокроты, позволило установить статистически значимоеснижение чувствительности теста Quanti FERON-TB среди лиц с ВИЧ-инфекцией(63%), по сравнению с неинфицированными ВИЧ пациентами (84%) [201].Иммуноферментный метод (ELISPOT) для диагностики туберкулеза определяет количество Т-клеток, секретирующих интерферон гамма, после стимуляции двумя антигенами – белком фильтрата посева (CFP-10) и ранним секреторным антигенным белком (ESAT-6) считается более перспективным для выявлениятуберкулезной инфекции у лиц с ВИЧ-инфекцией с целью определения риска развития заболевания [282, 313].В проспективном исследовании 293 африканских детей чувствительностьELISPOT (Т-Spot) была значительно выше по сравнению с туберкулиновым кожным тестом (83% против 63%), в том числе у детей с ВИЧ-инфекцией: при низкойтуберкулиновой чувствительности (36%), чувствительность ELISPOT оставаласьвысокой (73%) [204].Авторы предполагают, чтоELISPOT для диагностики активного и латентного туберкулеза у лиц, инфицированных ВИЧ, может оказаться более информативным, чем туберкулиновый кожный тест, хотя чувствительность теста также снижается по мере уменьшения числа CD4 клеток [284].32Однако объем исследований в детской практике все еще ограничен, данныхне достаточно для глобальных выводов и рекомендаций [259].В Российской Федерации туберкулинодиагностика до сегодняшнего момента является основным массовым методом выявления туберкулезной инфекции итуберкулеза у детей.
К сожалению, этот метод ранней диагностики туберкулезаимеет меньшее значение при ВИЧ-инфекции.При исследовании туберкулиновой чувствительности у взрослых больныхтуберкулезом и ВИЧ-инфекцией показано, что число положительных результатовпробы Манту уменьшается по мере прогрессирования ВИЧ-инфекции и сниженияCD4-лимфоцитов: при содержании CD4 в крови менее 200 клеток/мкл – частотаотрицательных результатов по пробе Манту с 2ТЕ составляет 80%, при содержании CD4 100 клеток/мкл частота регистрации положительных результатов не превышает 10%, хотя у больных без иммунодефицита (CD4 клеток более 500 в мкл)частота их составляет 90-95% [48,51,131].Возможно при введении больших доз туберкулина (5ТЕ) эффективностьвыявления латентной туберкулезной инфекции у этой категории больных можетбыть повышена [28].В детской практике пока нет исследований по чувствительности к туберкулину в зависимости от стадий ВИЧ-инфекции и степени иммуносупрессии.
Вединичных публикациях приводятся данные по частоте положительных и отрицательных реакций на пробу Манту с 2 ТЕ (в том числе при туберкулезе), полученные при обследовании детей, рожденных от женщин, больных ВИЧ-инфекцией.Выраженные и гиперергические реакции на туберкулин в этом случае выявляютсяв 15-33%, отрицательные - в пределах 15% случаев [22,47,79,89,128].Начиная с 2009 года, применяется кожный диагностический тест по аналогии с туберкулиновым тестом, аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении 0,2 мкг в 0,1 мл (Диаскинтест). Данный тест основан на выявлении клеточного иммунного ответа (развитие реакции гиперчувствительностизамедленного типа) на стимуляцию специфическими антигенами M.
tuberculosis(ESAT-6 и CFP-10) у лиц с туберкулезной инфекцией, исключая вакцинный33штамм БЦЖ [85]. Экспрессия и секреция белков ESAT-6 и CFP-10 тесно связаныс процессом размножения МБТ, что было показано на моделях зараженных туберкулезом животных. Этот факт нашел отражение в целях и задачах примененияаллергена туберкулезного рекомбинантного в клинической практике, особенносреди детей [196].В настоящее время тест широко применяется для диагностики туберкулезасреди взрослого и детского контингентов, наблюдаемых в противотуберкулезныхучреждениях, поскольку его чувствительность при активном туберкулезе оченьвысока и составляет 85-96% [26, 41, 116].В детской практике, кроме того, тест широко применяется для диагностики«активной» туберкулезной инфекции.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
