Диссертация (1139465), страница 7
Текст из файла (страница 7)
По мнению многих авторов, аллерген туберкулезный рекомбинантный обладает большей специфичностью, чем туберкулин, что позволяетвыявлять высокий риск перехода латентной туберкулезной инфекции в активный туберкулез и своевременно проводить профилактическое лечение [31, 69, 85, 90, 113], формировать группы высокого риска по заболеваниютуберкулезом [13, 24,118, 119].Последние годы аллерген туберкулезный рекомбинантный предлагают в качестве скрининга выявления истиной туберкулезной инфекции среди общей популяции детского населения [2, 31, 189].Исследования по применению и эффективности аллергена туберкулезногорекомбинантного у лиц с ВИЧ-инфекцией немногочисленные, но они показываютсопоставимость результатов с результатами пробы Манту.Исследования Л.В.
Слогоцкой и соавт. (2011) [106], выполненные по применению теста у 88 больных с сочетанием туберкулеза (различной локализации) иВИЧ-инфекции, показали: чувствительность теста составила 30-40% (при 95%ДИ), что значительно ниже, чем у лиц с туберкулезом без ВИЧ-инфекции. Частота положительных результатов на аллерген туберкулезный рекомбинантный зависит от количества CD4-лимфоцитови сопоставима с чувствительностью к туберкулину[24,26,48, 106].
Вероятность отрицательных результатов на аллерген туберкулезный рекомбинантный выше, чем на туберкулин (69,8% и 77,9%), но ак-34тивный туберкулез достоверно чаще выявлялся у лиц с положительным тестом нааллерген туберкулезный рекомбинантный, чем на туберкулин (3,9% и 7,1%) [27].Сведения по применению пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным у детей с ВИЧ-инфекцией единичные на примере 5-10 детей [47, 89].Таким образом, анализ литературы показал, что у детей, больных ВИЧинфекцией, не изучена чувствительность к туберкулину в зависимости отраспространенности процесса, стадии ВИЧ-инфекции и степени иммуносупрессии.Туберкулинодиагностика определяет круг лиц (группа риска), которым необходимо рентгенологическое исследование с целью выявления локального туберкулеза.
Кроме того рентгенологическое обследование показано всем лицам ссимптомами подозрительными на туберкулез и детям из очагов инфекции, поскольку они наиболее уязвимы по заболеванию туберкулезом.По заключению многих авторов, рентгенологическая картина при исследовании органов грудной клетки характеризуется сходными признаками у инфицированных и неинфицированных ВИЧ детей с подтвержденным диагнозом туберкулеза [198, 242, 290, 297]. Однако интерпретация результатов рентгенографииорганов грудной клетки осложняется в связи с похожими симптомами, вызванными другими ВИЧ-ассоциированными состояниями и заболеваниями [221]. Более того, рентгенограмма органов грудной клетки может быть в норме даже приактивной форме туберкулеза, как это наблюдалось в Индии у 56% из 148 детей,которым диагноз был подтвержден бактериологически [174].Достаточно широко изучена картина рентгенологических изменений в легочной ткани у взрослых больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией, которые различаются в зависимости от стадий ВИЧ-инфекции.
На ранних стадиях ВИЧинфекции рентгенологическая семиотика туберкулезного процесса схожа с таковой у лиц без ВИЧ-инфекции [10,129,133].На поздних стадиях ВИЧ-инфекции при тяжелом иммунодефиците рентгенологическая картина нетипична: инфильтраты двухсторонние, локализуютсячаще в нижних отделах, в большинстве случаев отсутствуют каверны, увеличива-35ется частота внутригрудной аденопатии, появляется очаговая или фокусная диссеминация, поражение серозных оболочек [10, 15, 55, 143, 178].Поскольку у детей чаще всего в патологический процесс при туберкулезевовлекаются внутригрудные лимфатические узлы (75%) традиционное рентгенологическое обследование (обзорная рентгенограмма и линейная томограмма) органов грудной клетки достаточно часто не позволяет выявить процесс в лимфатических узлах средостения, либо врач выставляет диагноз туберкулеза при отсутствии прямых признаков последнего.
Погрешность такого рентгенологическогометода обследования поданным различных авторов колеблется в пределах 43,0%60,0% [33, 53, 63, 107].Наибольшей информативностью обладает компьютернаятомография органов грудной клетки, которая дает возможность выявлять незначительнее изменения в легочной ткани и в ВГЛУ [32, 37, 59, 119, 197, 246].Вероятно, компьютерная томография должна стать методом выбора диагностики туберкулеза у детей с ВИЧ-инфекцией, особенно при отрицательных туберкулиновых пробах и наличии клинических симптомов респираторного характера,когда поздняя диагностика может привести к генерализации туберкулезной инфекции. Хотя интерпретация данных и принятие решения в пользу определенногозаболевания зависят от квалификации врача и рентгенолога, и фтизиатра.В исследовании Л.Ф.
Шамуратовой и соавт. (2011) [58] из 13 детей, больныхВИЧ-инфекциейи туберкулезом 7 больнымдиагноз устанавливали в течение от 1до 5 месяцев от начала заболевания, что у 2 детей привело к развитию генерализованного туберкулеза.В целом, рентгенологические проявления туберкулеза у детей с ВИЧинфекцией в совокупности с различными проявлениями ВИЧ-инфекции не изучены.Бактериологический метод диагностики туберкулеза у детей не обладает такой значимостью как у взрослых, поскольку дети, в силу особенностей туберкулезного процесса, не являются в большинстве своем бактериовыделителями.
Частота обнаружения M. tuberculosis с помощью микроскопии и бактериологическихметодов у детей невелика. По данным некоторых зарубежных исследований час-36тота выделения возбудителя культуральным методом составляет менее 50%, а диагностическая ценность микроскопии мазков, окрашенных по Цилю-Нильсену,оказывалась еще ниже [213, 297]. Многие авторы предполагают, частота обнаружения возбудителя должна быть выше у детей, больных ВИЧ-инфекцией [186,199, 253, 269, 303, 316].Таким образом, анализ литературы показал, что у детей с ВИЧ-инфекцией,особенно на поздних ее стадиях, диагностика туберкулеза в большей степенидолжна основываться на анамнезе (контакт с больным туберкулезом), клинической картине заболевания и рентгенологических методах диагностики, предпочтительно-компьютерной томографии.Для раннего выявления и диагностики туберкулезной инфекции очень важен факт ранней диагностики ВИЧ-инфекции, поскольку последняя является значимым фактором риска перехода латентной туберкулезной инфекции в заболевание.
Подтверждение диагноза ВИЧ-инфекция на первом году жизни возможнопри получении двух положительных результатов обследования на генетическийматериал ВИЧ. После 1,5 лет подтверждение диагноза ВИЧ-инфекции у детейосуществляется как у взрослых [23, 35, 62, 81].1.4. Лечение детей больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧинфекциейЛечение туберкулеза у детей с сочетанной патологией, как и у взрослых, является приоритетным по отношению к антиретровирусной терапии (АРТ) и должно начинаться сразу же после выявления активного туберкулеза.Большинство современных руководств ВОЗ рекомендуют лечить детей стуберкулезом и ВИЧ-инфекцией стандартными схемами химиотерапии, предусмотренными для детей без ВИЧ-инфекции [126].Для лечения детей,больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией, не получавших ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ) или ингибиторы протеазы (ИП) по поводу ВИЧ-инфекции, рекомендуют схему, предусматривающую назначение в течение первых двух месяцев четырех препаратов: изо-37ниазида (H), рифампицина (R), пиразинамида (Z) и этамбутола (E), а затем HR напротяжении еще 4 месяцев [183, 215, 262, 276, 277, 291, 295, 311, 312].
Ряд национальных руководств рекомендует удлинять курс химиотерапии туберкулеза у детей с ВИЧ-инфекцией до 9 месяцев при легочном туберкулезе и 12 месяцев – привнелегочном туберкулезе [291, 296].По возможности рифампицин должен входить в схему химиотерапии навесь курс, поскольку (по мнению ряда специалистов) применение этамбутоланафазе продолжения ведет к увеличению рецидивов туберкулеза. В США предпочитают назначать этамбутол даже детям раннего возраста, которым трудно оценивать остроту и нарушения цветового зрения, поскольку считают, что в рекомендованных дозах (20мг/кг) препарат оказывает токсическое действие у детей чрезвычайно редко.Трудности в лечении туберкулеза у детей с ВИЧ-инфекцией возникают присочетании с высокоактивной антиретровирусной терапией (ВААРТ), включающейННИОТ и ИП.
В целом, варианты лечения включают либо рифампицин и отменуВААРТ на время лечения туберкулеза (в некоторых ситуациях), либо рифабутинавместо рифампицина (при условии коррекции доз) с сохранением ВААРТ на время лечения туберкулеза[241].Рифампицин не рекомендуют применять одновременно с ННИОТ и ИП, поскольку он является мощным индуктором микросомальных ферментов печени(цитохрома P450) и существенно снижает концентрацию ингибиторов протеазы иненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы, метаболизирующих в печени и сыворотке крови [183].
Рекомендации по замене рифампицина рифабутином, близким по строению к рифампицину, но в меньшей степени индуцирующего микросомальные ферменты печени, основаны на данных, полученных при лечении больных туберкулезом и ВИЧ- инфекцией взрослых [227, 291, 295]. Из-завозможных нежелательных эффектов (лейкопения, расстройство желудочнокишечного тракта, иридоциклит, повышение активности ферментов печени)рифабутин не рекомендуется к применению у детей [203].38В лечении детей с туберкулезом при МЛУ МБТ рекомендуется применятьпрепараты с учетом лекарственной устойчивости возбудителя, как у источника,так и ребенка, назначают препараты резервного ряда в соответствии с общими рекомендациями по лечению туберкулеза у детей [126,189, 190].Одновременное лечение ВИЧ – инфекции и туберкулеза представляет собойдостаточно серьезную проблему не только из-за взаимодействия между лекарственными средствами, но и потенциального возникновения синдрома восстановления иммунной системы (СВИС), проявляющегося в парадоксальном ухудшениисостояния больного на фоне начала АРТ.
В некоторых исследованиях показано,что у более 30%больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом появлялось клиническое ухудшение в течении туберкулеза после начала антиретровирусной терапии[260, 261]. СВИС обычно возникает в течение первых 1,5-2 месяцев лечения туберкулеза, поэтому некоторые специалисты рекомендуют отсрочить начало антиретровирусной терапии у пациентов с активным туберкулезом до завершениякурса химиотерапии туберкулеза или до 2 месяцев противотуберкулезного лечения.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
