Диссертация (1139465), страница 11
Текст из файла (страница 11)
В целом группа детей, больных туберкулезом, представлена 358 пациентами: 1группа - 166 человек, 2 группа - 97 человек и 3 группа - 95человек.Эффективность и безопасность BCG вакцинации изучена у 376 детей: 1группа - дети с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции – 131 человек; 2 - детис перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции – 141человек; 3 - группа сравнения (ГС) – дети, рожденные женщинами с ВИЧ-негативным статусом – 104 человека. Среди детей, рожденных от женщин больных ВИЧ-инфекцией, вакцинированных против туберкулеза, 60 пациентов были больны туберкулезом.
Отдельнопровели анализ иммунологической эффективности вакцинации БЦЖ-М у детей сустановленным диагнозом ВИЧ-инфекции и вакцинированных в различные возрастные сроки. Это были дети из дома ребенка г. Санкт-Петербурга (18 человек),привитые в 2002-2005гг. (группа А) и дети, наблюдавшиеся в Центре СПИД г.Москвы (60 человек), привитые в 2008-2013гг. (группа Б). Все дети были привиты после предварительной постановки пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л с отрицательным результатом.2.1. Характеристика клинического материалаАнализ больных туберкулезом детей по возрасту и полу представлен в таблице 2.1.1(возрастные периоды указаны в соответствии с условно принятыми54нормами деления по возрастам в педиатрической практике: дети раннего возраста- 0-2 года, дети дошкольного возраста - 3- 6 лет, дети школьного возраста - 7-14лет).Таблица 2.1.1Распределение больных детей, больных туберкулезом, по полу и возрастувозрастГруппы исследования1 группа n=166пол Жn%2 группа n=973 группа n=95пол Мn%пол Жn%пол Мn%пол Жn%пол Мn%0-2года2012,13722,32828,92626,933,233,23-6лет4627,73420,52121,62020,61920,01717,97-14лет148,4159,011,011,03031,52324,2итого8048,28651,85051,54748,55254,74345,3В целом из 358 больных туберкулезом доля детей в возрасте 0-2 года составила 32,7% (117 из 358), в возрасте 3-6 лет – 43,8% (157 из 358) и в возрасте 7-14лет – 23,5% (84 из 358).
Таким образом, наибольшее число детей в исследованиипредставлено детьми в дошкольном возрасте (3-6 лет), меньшее число больныхбыло в возрасте 7-14 лет. Мальчиков было 49,2% (176 из 358) и девочек 50,8%(182 из 358), то есть примерно поровну.В группах исследования соотношение заболевших туберкулезом детей пополу существенно не различалось: в 1группе мальчики составляли 51,8%, во 2группе – 48,5%, в 3группе – 45,3%. Однако прослеживались возрастные отличия вгруппах исследования. В 1 группе больные по возрасту представлены следующимобразом: дети раннего возраста составили 34,4% (57 человек из 166); дети дошкольного возраста составили 48,2% (80 человек из 166); дети школьного возрастасоставили 17,4% (29 человек из 166).55Во 2группе: дети раннего возраста составили 55,8% (54 человек из 97); детидошкольного возраста составили 42,2% (41 человек из 97); дети школьники составили 2,0% (2 человека из 97).В 3 группе: дети раннего возраста составили 6,4% (6 человек из 95); детидошкольного возраста составили 37,9% (36 человек из 95); дети школьники составили 55,7% (53 человека из 95).Таким образом, в I группе больных преобладали дети в возрасте 3-6 лет(48,2%), во 2 группе – дети в возрасте 0-2 года (55,8%), в 3 группе – дети в возрасте 7-14 лет (55,7%).
Разница в возрасте обусловлена рядом причин. Результатылитературных данных и собственного анализа распространения туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, среди детей 0-14 лет в РФ (гл.3) показывают, чтосамая высокая распространенность ВИЧ-инфекции наблюдается у детей в возрасте от 0 до 7 лет, поэтому заболевших туберкулезом детей больше всего в этомвозрасте: их доля составила 82,6% среди всех больных туберкулезом I группы снебольшой разницей в долях в возрасте 0-2 года и 3-6 лет.Во II группе доля больных туберкулезом в возрасте от 0 до 7 лет составила98%, преимущественно это были дети раннего возраста и младшего дошкольноговозраста – из 41 больного в возрасте 3-6 лет 28 детей были в возрасте 3-4 лет(68,3%), медиана составила 4,5 года.
Данную группу представляют дети, которыесостояли на учете по поводу перинатального контакта по ВИЧ-инфекции. В возрасте 2-х лет их обычно снимают с учета как здоровых детей (не инфицированныхВИЧ), и чем старше ребенок, тем реже упоминается в медицинских документах оВИЧ-инфекции у матери (конфиденциальность информации), таким образом, этидети идут как заболевшие из общей популяции.В III группе больных примерно в равных долях было детей в возрасте до 7лет (44,3% и преимущественно дети 3-6 лет, поскольку госпитализируют в клинику НИИ ФП только детей с 3-х лет) и 7-14 лет (55,7%.). Из 53 детей в возрасте 714 лет, в возрасте 7-11 лет было 27 детей (28,4%), в возрасте 12-14 лет - 26 человек (27,4%), которых относят к детям старшего возраста, когда кроме первичных56форм туберкулеза, как у детей до 12 лет, могут возникать вторичные формы туберкулеза, как у подростков и взрослых.Таким образом, исходя из объективных условий, группы детей, больных туберкулезом, не могут быть абсолютно идентичны по возрасту.
Во всех группахбольных было примерно одинаковым число детей в возрасте 3-6 лет: 48,2%,42,2%, 37,9% соответственно в I, II и III группах. Принимая во внимание, что удетей I и II групп и большинства больных III группы диагностированы первичныеформы туберкулеза, анализ особенностей течения туберкулезного процесса у детей с ВИЧ-инфекцией возможен.Анализ клинических форм туберкулеза в группах представлен в таблице2.1.2. Во всех группах исследования преобладал туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (более 50%).
Первичный туберкулезный комплекс чаще диагностировали в I группе (18,7%) и II группе (21,6%), реже в III группе больных(13,7%). Диссеминированный и милиарный множественной локализации (генерализованный) туберкулез выявляли преимущественно в I группе больных (19,3%),тогда как туберкулез с гематогенной диссеминацией (включая поражения центральной нервной системы, позвоночника) во II и III группах встречался в 4,2% и5,3% случаев соответственно.Очаговый и инфильтративный туберкулез встречался только у детей IIIгруппы в возрасте 12- 14 лет, хотя дети этого возраста были и в I группе больных.Видимо, у детей 12-14 лет с ВИЧ-инфекцией сохраняется склонность к развитиюпервичных форм туберкулеза, как среди взрослых увеличивается доля больных стуберкулезом внутригрудных лимфатических узлов на фоне ВИЧ-инфекции [46,49, 62].Таблица 2.1.2.Структура клинических форм туберкулёза у детей в исследуемых группахКлинические формытуберкулёзаТуберкулез внутригрудныхГруппы больныхI группаабс.(%)II группаабс.(%)III группаабс.(%)95 (57,2)72 (74,2)53 (55,8)57лимфатических узловПервичный туберкулезныйкомплекс31 (18,7)21 (21,6)13 (13,7)Диссеминированный туберкулезлегких (в т.ч.
менингит,спондилит)23 (13,9)2 (2,1)5 (5,3)Генерализованный туберкулез9 (5,4)2 (2,1)-Другие формы(включая внелегочный)8 (4,8)2 (2,1)7 (7,3)--17 (17,9)166 (100)97 (100)95 (100)Вторичный(очаговый, инфильтративный)ВсегоНа течение туберкулезного процесса (распространенность, осложнения ит.д.) в той или иной степени могут оказывать влияние определенные факторыриска (помимо того, что ВИЧ-инфекция является таким же фактором риска): контакт с больным туберкулезом (его длительность, массивность бактериовыделенияу источника), отсутствие вакцинации БЦЖ (таблица 2.1.3).Таблица 2.1.3.Факторы риска (контакт, вакцинация БЦЖ) у детей исследуемых группГруппы больных (абс.%)Фактор рискаI группаабс.%II группаабс.%III группаабс.%Вакцинированы45 (27%)15 (15,5%)94 (98,9)Контактустановлен119 (71,7)89 (91,7)69 (72,6)Дети заболевали туберкулезом чаще всего, находясь в очагах инфекции:контакт установлен более, чем у 70% больных 1 и 3 групп и практически у всехдетей 2 группы (91,7%), что объясняется возрастом детей этой группы - преимущественно ранним, а в этом случае круг общения ограничен и источник выявить58проще.
Что касается вакцинации БЦЖ: дети 1и 2 групп в большинстве случаевневакцинированы, поскольку до 2011 года ВИЧ-инфекция у матери являлась противопоказанием для вакцинации, родившихся от них детей [104,105]. Более подробно анализ очагов инфекции и возможного влияния отсутствия вакцинациипротив туберкулеза на течение туберкулезного процесса приведен в соответствующих главах исследования.Таким образом, уже на этапе общей характеристики больных исследуемыхгрупп можно предполагать, что течение туберкулезного процесса, структура клинических форм в исследуемых группах будет различаться в силу возрастных особенностей, наличия вакцинации БЦЖ. Течение туберкулезного процесса у детей,больных ВИЧ-инфекцией, будет отличаться от такового как у детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции, так и у детей больных туберкулезом из общейпопуляции, поскольку сама ВИЧ-инфекция является фактором прогрессированиятуберкулезной инфекции при определенных обстоятельствах.
Однако все группыбольных объединяет преимущественно дошкольный и ранний школьный возрастдетей, методы выявление и диагностика туберкулеза у детей, преимущественнопервичные формы туберкулеза с поражением внутригрудных лимфатических узлов, установленный очаг туберкулезной инфекции.2.2. Методы исследованияПоскольку на детей, рожденных от женщин, больных ВИЧ-инфекцией, данные присылали из различных регионов РФ, сведения содержали общепринятыестандартные методы исследования, необходимые для постановки диагноза туберкулеза:- анамнез жизни и заболевания с обязательным указанием вакцинации БЦЖи возраста, в котором ребенок был привит, наличия контакта с больным туберкулезом с характеристикой очага инфекции; метода выявления (по жалобам, профилактически);- туберкулиновые пробы в динамике;- бактериологическое исследование биологического материала на МБТ;59- лучевые методы исследования органов грудной клетки;- другие методы, если таковые были произведены (УЗИ внутренних органов, морфологическое исследование биоптатов и т.д.).Кроме того запрашивали доступные необходимые для анализа сведения поВИЧ-инфекции (возраст установления ВИЧ-инфекции, состояние иммунного статуса, антиретровирусная терапия, клинические проявления ВИЧ-инфекции и др.)Детям, которые находились на лечении в детском отделении НИИ ФП, проводили все обязательные методы исследования, необходимые для диагностики имониторинга побочных эффектов химиотерапии, оценки функционального состояния различных органов и систем.
Обязательно всем детям проводили иммунодиагностику (Пробу Манту с 2ТЕ и аллергеном туберкулезным рекомбинантным - ДИАСКИНТЕСТ); лучевые методы исследования, включая мультиспиральную компьютерную томограмму органов грудной клетки (МСКТ), как для диагностики, так и контроля эффективности лечения; исследование биологическихжидкостей (мокроту, смыв с ротоглотки, мочу, материал из свищей и натечныхабсцессов) на МБТ всеми методами, включая молекулярно-генетические; УЗИвнутренних органов; исследование в динамике количества CD4-лимфоцитов в периферической крови и количественного содержания РНК ВИЧ методом ПЦР дляоценки эффективности АРТ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
