Диссертация (1139465), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Необходимо отметить, что от 80% до 98% детей с сочетанной инфекцией, состоящихна учете в противотуберкулезных учреждениях, наблюдаются как больные споздними стадиями ВИЧ-инфекции. Распространенность туберкулеза на позднихстадиях в 6-8 раз выше, чем среди всех детей с ВИЧ-инфекцией: 12,1 и 1,6(2012г.) соответственно.Таким образом, с увеличением доли детей с поздними стадиями ВИЧинфекции, будет нарастать количество больных туберкулезом, сочетанным сВИЧ-инфекцией, протекающим достаточно тяжело, с наклонностью к генерализации процесса.Нужно отметить, для улучшения мониторинга за детьми, больных туберкулезом, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, необходима полноценная система учета иотчетности по данной патологии: внесение дополнительной информации, касающейся только детей, в форму №263 («Карта персонального учета больного туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией»), разработка форм диспансерного учетабольных с сочетанной патологией, внесение необходимых изменений в отчетныеформы государственного статистического наблюдения.82ГЛАВА 4.ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ,ВЫЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ,БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ4.1.Особенности клинического течения4.1.1.
Клинические проявления туберкулеза у детей с ВИЧ-инфекциейКлиническая картина туберкулеза у детей разнообразна и зависит от выраженности морфологических изменений в момент выявления заболевания, что определяет выраженность симптомов интоксикации, симптомов и синдромов состороны пораженных органов и систем организма. ВИЧ-инфекция может усугублять все эти процессы, вызывая нарушения в иммунном статусе.Для выявления особенности клинических проявлений туберкулеза у детей сВИЧ-инфекцией больные были разделены на 3 группы:1 группа – дети, больные туберкулезом и ВИЧ-инфекцией (166 человек);2 группа – дети, больные туберкулезом с перинатальным контактом поВИЧ-инфекции (97 человек);3 группа – дети, больные туберкулезом из популяции (95 человек).У детей с ВИЧ-инфекцией начало заболевания чаще, чем у детей без ВИЧинфекции (в 1 группе и 2 группе) было острым и подострым (62,6%, 34% и 37,7%;χ2=19,8; р<0,001) (таблица 4.1) и протекало под «маской» острого респираторновирусного заболевания, бронхита или пневмонии с повышением температуры тела до субфебрильных (до 38°С) или фебрильных (выше 38°С) цифр, симптомамиинтоксикации и жалобами.
Именно эта группа больных почти во всех случаях выявлялась при обращении за медицинской помощью.83Таблица 4.1Варианты начала заболевания у детей исследуемых группВарианты начала заболеванияГруппыбольныхБессимптомное ималосимптомноеПодостроеОстроеВсегодетейабс.,(%)абс.%абс.%абс.%1 группа6237,45633,7*4828,9*166 (100)2 группа6466,01919,61414,497(100)3 группа6366,31920,01313,795(100)Итого18952,89426,37520,9358 (100)*р<0,001в сравнении со 2 группой и 3 группойНаиболее распространенным в клинике заболевания являлся синдром интоксикации.
Основываясь на описание клинических проявлений у больных, вошедших в наше исследование, мы расценивали выраженность синдрома интоксикации следующим образом:- выраженный интоксикационный синдром – повышение температуры телавыше 38°С на протяжении длительного времени (более 1-2 недель), повышеннаяпотливость, резкая слабость, дефицит массы тела более 10% условной возрастнойнормы, одышка при незначительной физической нагрузке и в покое (не связаннаяс температурной реакцией), адинамия, отсутствие аппетита, нарушение сна;- умеренно выраженный интоксикационный синдром - повышение температуры тела до субфебрильных цифр, умеренные потливость и слабость, снижение аппетита, умеренное снижение массы тела, раздражительность, бледностькожных покровов, снижение тургора тканей, синева под глазами;- слабовыраженный интоксикационный синдром – умеренное снижение аппетита, бледность кожных покровов, снижение тургора тканей, синева под глазами.84У детей, больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, отмечалосьдостоверное преобладание выраженного интоксикационного синдрома (рисунок4.1) в сравнении с больными без ВИЧ-инфекции (27,11% против 4,1% во 2 группеи 7,3% в 3 группе; χ2=42,2; χ2=32,2; р<0,001), что согласуется с большей долейбольных в этой группе с острым началом заболевания и предопределяет более тяжелое течение специфического процесса у детей с ВИЧ-инфекцией.3 группа53,82 группа54,81 группа24,7038,97,34,141,148,227,150слабо выражены или отсутствуют100умеренно выраженныевыраженныеРис.
4.1. Выраженность интоксикационного синдрома у больныхисследуемых групп (доли)Реже у детей с ВИЧ-инфекцией отмечалось бессимптомное и малосимптомное течение туберкулеза - в 24,7% против 54,8% во 2 группе и 53,8% - в 3 группебольных и было характерным для детей с ограниченными и «малыми» процессами (с поражением не более 2-х групп ВГЛУ, и не более 1-2-х сегментов в легких).Клиническим признаком интоксикационного синдрома может быть и неспецифического характера гиперплазия лимфоидной ткани, проявляющаяся увеличением периферических лимфатических узлов (микрополиадения) и реже увеличением печени и селезенки (гепатоспленомегалия). У детей, больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией, значительно чаще отмечалось увеличение периферических лимфатических узлов, чем у детей 2 группы и 3 группы больных туберкулезом без ВИЧ-инфекции (таблица 4.2).85Таблица 4.2Признаки гиперплазии лимфоидной ткани у детей исследуемых группГруппы больныхПризнакМикрополиадения1 группа2 группа3 группаn=166n=97n=95абс., (%)абс., (%)абс., (%)132 (79,5)56 (57,7)53 (55,8)38 (22,9)3 (3,1)2 (2,1)(4-5 групп и более)ГепатоспленомегалияПериферическая лимфадеопатия наблюдалась в 79,5% случаев в 1 группе, в57,7% - во 2 группе и 53,8% - в 3 группе.
Для детей с ВИЧ-инфекцией характернагенерализованная лимфаденопатия. У пациентов 1 группы периферические лимфатические узлы пальпировались в 4-6 группах (шейные передние и задние, подчелюстные, надключичные, подмышечные, паховые), но и были более многочисленными, иногда «пакетами», что связано с реакцией лимфоидной ткани не только на присутствие микобактерий в организме, но и ВИЧ. Подтверждением этомуявляется гепатоспленомегалия, которая была характерным признаком интоксикационного синдрома у детей с ВИЧ-инфекцией: в 22,9% случаев, тогда как у детей2 группы – в 3,1% и у детей 3 группы – в 2,1% случаев (χ2=22,2; р<0,001).Бронхолегочно-плевральный синдром при первичном туберкулезе в клинической картине встречается не так часто и обусловлен обычно распространенностью процесса и отчасти неспецифическим воспалительным компонентом со стороны бронхиального дерева с появлением кашля и хрипов в легких.Существеннойразницысредибольных,имеющихбронхолегочно-плевральный синдром, в группах не выявлено (таблица 4.3): кашель наблюдалсяпримерно у трети больных (38%, 29,8% и 35,8%).
Определялась тенденция к увеличению числа пациентов с одышкой и болью в грудной клетке в 1 группе:одышка (не связанная с повышением температуры тела) наблюдалась соответст-86венно в 15,1% , 8,2% (ОШ= 1,97; ДИ 1,02-5,4) и 9,4% (ОШ= 2,19; ДИ 1,22-5,54),боль в грудной клетке - у 8,4%, у 3,1% (ОШ= 2,87; ДИ 1,5-7,8) и у 5,3% детей(ОШ= 1,53; ДИ 0,92-4,3).Таблица 4.3Бронхолегочно-плевральный синдром у детей исследуемых группСимптомы бронхолегочно-плеврального синдромаГруппыдетейкашельодышкабольв груднойклеткестетоакустическиесимптомыВсегодетейабс.,(%)абс.%абс.%абс.%абс.%1 группа63382515,1148,42515,1166(100)2 группа2929,888,233,11414,497(100)3 группа3435,899,455,31515,895(100)Влажный кашель и хрипы в легких чаще наблюдались у детей с осложненным течением туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов в виде бронхолегочного поражения (обычно у детей раннего и грудного возраста), сухой кашельили «подкашливание» - при диссеминированных процессах, боль в грудной клетке и ослабленное дыхание - при вовлечении в процесс серозных оболочек (плеврит, полисерозит).Более выраженные различия при туберкулезе у детей с ВИЧ-инфекцией, всравнении с детьми без ВИЧ-инфекции, наблюдались в гемограмме (таблица 4.4).Выраженный лейкоцитоз чаще выявлялся у больных туберкулезом, сочетанным сВИЧ-инфекцией, чем у больных без ВИЧ-инфекции – 1группы и 2 группы: 38,6%,25,2 и 25,8% (χ2=16,2; р<0,001), как и значительное ускорение СОЭ - в 37,3%,27,4% и 29,4% случаев.
Лейкопения и тромбоцитопения наблюдались только у детей 1 группы и были связаны, скорее всего, с течением ВИЧ-инфекции. Анемия87чаще встречалась у больных 1 группы, чем у больных 2 группы и 3 группы –24,1%, 13,4% и 12,6% случаев.Таблица 4.4.Изменения в гемограмме у детей исследуемых группИзмененияв гемограммеЛейкоцитоз(более 9,0x109 /л)Лейкопения(менее 4,0x109 /л)Анемия(HB менее 100г/л)Тромбоцитопения(менее 200,0x109 /л)Ускорение СОЭ(более 20мм/час)Лейкоцитоз(более 9,0x109 /л)Лейкопения(менее 4,0x109 /л)Анемия(HB менее 100г/л)Тромбоцитопения(менее 200,0x109 /л)Ускорение СОЭ(более 20мм/час)Интоксикационный синдром1 группа n=166слабоумеренновыраженвыражен иливыраженn=45нет n=41n=80абс.%абс.%абс.%74,21911,43821--1042,41964 (38,6)74,27 (4,2)6,03018,140 (24,1)-137,813 (7,8)11,43923,562 (37,3)2 группа n=97слабоумеренновыражен иливыраженнет n=53n=4044,21616,8-Всегоабс..(%)-выраженn=4Всегоабс..(%)424 (25,2)4,1----99,344,113 (13,4)-------22,12021,044,126 (27,4)Продолжение таблицы 4.43 группа n=9588Лейкоцитоз(более 9,0x109 /л)Лейкопения(менее 4,0x109 /л)Анемия(HB менее 100г/л)Тромбоцитопения(менее 200,0x109 /л)Ускорение СОЭ(более 20мм/час)слабовыражен илинет n=5355,1-умеренновыраженn=401616,5-выраженn=4Всегоабс..(%)425 (25,8)4,2----88,444,212 (12,6)-------44,22021,044,228 (29,4)Причем у детей с ВИЧ-инфекцией при тяжелом течении обоих заболеванийнаблюдалось не только снижение гемоглобина крови до 50-70г/л, но и значительное падением числа эритроцитов (менее 2,0x109/л).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
