Диссертация (1139465), страница 10
Текст из файла (страница 10)
(80% по сравнению с 69% согласно частоте заверше-48ния лечения). В Замбии и Уганде испытывали режимы на большом количествепациентов с ВИЧ-инфекцией (1053 и 2728 человек). Эффективность режимов,включающих изониазид на протяжении 6 месяцев и рамфапицина с пиразинамидом на протяжении 3 месяцев по отношению к плацебо имели одинаковый протективный эффект на протяжении 3 лет наблюдения [239,324].
Кроме того предлагался режим из 3 противотуберкулезных препаратов: изониазида с рамфапицином и пиразинамидом на протяжении 3 месяцев, эффективность которого былатакой же, как и предыдущих режимов. Однако на общую смертность больныхВИЧ-инфекцией все режимы профилактического лечения не влияли [208].Исследования, посвященные безопасности применения сочетания RZ, такженеоднозначны. Несмотря на удобство краткосрочного режима профилактическоголечения с включением рифампицина и пиразинамида в течение 2-х или 3-х месяцев, многие авторы отмечали высокую токсичность предложенной комбинациипрепаратов, вызывающих тяжелые нежелательные реакции со стороны печени,особенно у лиц неинфицированных ВИЧ описаны случаи смертельного исхода[276,277, 291]. По данным других многочисленных исследований режимов, содержащих рамфапицин и пиразинамид, последние не вызывали серьезных побочных эффектов при лечении латентной туберкулезной инфекции у лиц, инфицированных ВИЧ [164, 165, 208, 215, 239, 300, 307, 314].
Учитывая, что многие исследования в последующем подтверждали гепатотоксичность лечения рифампицином и пиразинамидом (частота нежелательных реакций со стороны печени встречалась от 6,9% до 13,0% случаев) по сравнению с изониазидом, не оспаривая ееэффективности [267, 268, 285], CDC не рекомендовало использование рамфапицина (рифабутина) в сочетании с пиразинамидом у лиц, неинфицированных ВИЧ,и с осторожностью - у больных ВИЧ-инфекцией [296].Кроме того, была предложена схема превентивного лечения лиц с положительной туберкулиновой пробой рифампицином в течение 4 месяцев при устойчивости к изониазиду [278, 279]. Последние годы, в связи с нарастанием больныхтуберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, появляются сообщения об использовании с профилактической целью фторхинолонов49у лиц из контактов с МЛУ МБТ, однако исследования эти единичные и использование фторхинолонов для превентивного лечения лиц с ЛТИ рассматривается какпотенциальная возможность [178].Таким образом, анализ иностранной литературы показал, что для взрослыхлиц с ВИЧ-инфекцией рекомендовано несколько схем превентивного лечения латентной туберкулезной инфекции, но предпочтительной является схема, включающая изониазид, назначаемый на протяжении 6–9 месяцев.По рекомендации ВОЗ детям с ВИЧ-инфекцией рекомендуется назначениепревентивного лечения, как и взрослым, с положительной пробой Манту или приконтакте с больным туберкулезом, даже если туберкулиновая проба у этих детейотрицательная.
Рекомендации по лечению латентной туберкулезной инфекциисводятся к назначению изониазида ежедневно в течение 6 месяцев или два раза внеделю на протяжении 9-12 месяцев [291, 296]. При этом прием препарата долженбыть контролируемым с контролем биохимических показателей функции печени.У детей с ВИЧ-инфекцией двухмесячный курс ежедневного приема рифампицина и пиразинамида с профилактической целью не изучалось в силу повышенной токсичности сочетанной комбинации препаратов, поэтому детям назначать ее не рекомендуется [130]. В Великобритании приняты две схемы лечения идетей и взрослых с латентной туберкулезной инфекцией: рифампицин и изониазид в течение 3 месяцев или монотерапия изониазидом в течение 6 месяцев [258].При устойчивости возбудителя к изониазиду, рекомендуется назначить рифампицин на 6 мес.
(при отсутствии лечения ВИЧ-инфекции ненуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы и ингибиторами протеазы).Результаты исследований показывают, что профилактическое лечение поповоду ЛТИ изониазидом детей с ВИЧ-инфекцией снижает заболеваемость туберкулезом на 72% и смертность от всех причин на 64% [209, 210, 211, 212, 216].Однако по мнению некоторых авторов профилактическое лечение изониазидом недает преимуществ (при условии отсутствия контакта с больным туберкулезом),если детям с ВИЧ-инфекцией с рождения начинают АРТ и регулярно обследуютна туберкулез [261].50Таким образом, детям с ВИЧ-инфекцией для лечения латентной туберкулезной инфекции предпочтительна схема, включающая изониазид на протяжении6–9 месяцев.В Российской Федерации рекомендуют на ранних стадиях ВИЧ-инфекциихимиопрофилактику туберкулеза взрослым назначать при выявлении нового случая ВИЧ-инфекции и при контакте с больным туберкулезом.
На поздних стадиях– при снижении CD4 до 200 мкл, появлении клинических проявлений ВИЧинфекции (стадии 4Б, 4В, 5) и течении ВИЧ-инфекции 7 лет и более. Режим химиопрфилактики включает изониазид и пиразинамид (этамбутол) на 3 месяца илиизониазид на 6 месяцев на ранних стадиях ВИЧ-инфекции и на поздних стадияхдо восстановления иммунитета (CD4 не должно быть менее 200 мкл) [110, 134142].В настоящее время единственным документом, определяющим проведениепрофилактического лечения детям из групп риска, является новая медицинскаятехнология № ФС-2007/137 «Лечение детей и подростков с латентной туберкулезной инфекцией».
В данном документе определены стандартные режимы проведения ХП с указанием длительности (от 3 до 6 месяцев) и количества ПТП (отодного до двух) в зависимости от факторов риска заболевания туберкулезом, гдеВИЧ-инфекция определена как фактор риска [68].Альтернативный путь профилактики туберкулеза у детей с ВИЧинфекцией.Альтернативным методом профилактики следует считать антиретровирусную терапию, которую ВОЗ рекомендует проводить независимо от уровня вирусной нагрузки у детей с ВИЧ-инфекцией в возрасте до 5 лет; беременных и кормящих грудью с ВИЧ- инфекцией.Более раннее начало лечения ВИЧ-инфекции может способствовать поддержанию здоровья пациентов, уменьшению количества вируса в крови, что снижаетрискпередачиВИЧ-инфекции,рискрожденияребенкасВИЧ-положительным статусом и, соответственно, позволит снизить темпы дальнейшего распространения инфекции [218].51Заключение.Таким образом, в литературе достаточно указаний на развитие двух взаимосвязанных и влияющих друг на друга эпидемий - туберкулез и ВИЧ-инфекция,что подтверждает актуальность проблемы.
Туберкулез у детей, сочетанный сВИЧ-инфекцией, остается в мире малоизученной проблемой, хотя и очень важной. В отечественной литературе нет публикаций, указывающих на комплексноеизучение проблемы в целом: не изучены распространенность сочетанной патологии ТБ-ВИЧ, особенности течения туберкулеза у детей с ВИЧ-инфекцией, в томчисле с учетом стадий ВИЧ-инфекции и степенью иммуносупрессии. Не отражены вопросы комплексного подхода к диагностике туберкулеза у детей с ВИЧинфекцией на поздних стадиях течения заболевания. Нет единого подхода к вакцинации детей, рожденных от женщин, больных ВИЧ-инфекцией, не определеныпоказания и режимы профилактического противотуберкулезного лечения у данного контингента детей.Таким образом, изучение особенностей различных проявлений туберкулезной инфекции у детей, больных ВИЧ-инфекцией, с целью возможности улучшения оказания им противотуберкулезной помощи является весьма актуальным инеобходимым, что явилось целью нашего исследования.52ГЛАВА 2.МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯОбъектом исследования являлась медицинская документация (история болезни стационарного больного – ф.
№ 003, выписки из истории болезни и амбулаторной карты больного туберкулезом - ф. № 081) на больных туберкулезом детейв возрасте 0-14 лет. Целью исследования являлось изучение влияния ВИЧинфекции на течение туберкулезного процесса у детей, поэтому для анализа собирались необходимые данные на детей, больных туберкулезом, рожденных отженщин с ВИЧ-инфекцией, которые делились на больных ВИЧ-инфекцией и наблюдавшихся по перинатальному контакту с ВИЧ-инфекцией, не заразившихсяВИЧ, и больных туберкулезом никак не связанных с ВИЧ-инфекцией.
Данные,необходимые для решения поставленных задач, начали собирать на первую группу больных с 2005 года. Поскольку таких детей (больных туберкулезом и ВИЧинфекцией) было очень мало, разрабатывали анкету-запрос (по согласованию сглавным внештатным специалистом детским фтизиатром МЗ РФ) и рассылали впротивотуберкулезные учреждения регионов РФ, получая от них необходимыесведения на больных туберкулезом детей (без идентификационных данных), рожденных от женщин с ВИЧ-инфекцией.
Начиная с 2007 больные туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, дети по нашей инициативе стали поступать на госпитализацию в детское отделение университетской клинической больницы научно-исследовательского института фтизиопульмонологии (НИИ ФП) ПервогоМГМУ им. И.М. Сеченова. С 2007 по 2013 гг. обследование и лечение на базедетского отделения прошли 36 детей, больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧинфекцией. В основном это были дети, проживающие в Москве и Московской области, но также и в других регионах Российской Федерации: Республик Чувашии,Дагестана, Свердловской, Рязанской, Ивановской, Тверской, Ростовской областей.Анализ распространения туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, средидетей 0-14 лет в Российской Федерации проведен по данным форм государствен-53ного статистического наблюдения (ГСН) №33 «Сведения о больных туберкулезом», № 61 «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией» за четыре года(2009-2012 гг.).Для решения поставленных задач по изучению особенностей клиническихпроявлений туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции, выявления и диагностики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией больные были разделены на 3 группы: 1дети, больные туберкулезом и ВИЧ-инфекцией; 2 - дети, больные туберкулезом сперинатальным контактом по ВИЧ-инфекции (рождены от больных ВИЧинфекцией женщин, но не инфицировались ВИЧ); 3 - дети, больные туберкулезомиз популяции (находились на лечении в детско-подростковом отделении НИИфтизиопульмонологии).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
