Диссертация (1139465), страница 5
Текст из файла (страница 5)
В 2008–2009 гг. заболеваемость туберкулезом детей начала снижаться, достигнув 14,6 в 2009 г. [124,125]. Затемвновь отмечалсярост показателя заболеваемости до 16,4 на 100 тыс. (2012 г.), что скорее всего,связано с широким применением аллергена туберкулезного рекомбинантного встандартном разведении (внутрикожная проба с препаратом «ДИАСКИНТЕСТ®»)и с последующим обследованием детей методом компьютерной томографии (КТ).В 2013 году заболеваемость детей 0-14 лет вновь снизилась по сравнению с242012 г. на 11,6% (с 16,4 до 14,5 на 100 тыс.
детей). Среди заболевших детей 0-14лет преобладают лица в возрасте 7-14 лет (51,8%) и 3-6 лет (35,4%); реже заболевали дети в возрасте от 0 до 2 лет (в 2012г. - 11,1%) [6].Основным фактором риска заболевания детей туберкулезом остается очагтуберкулезной инфекции. По данным многих авторов [36,77,87,88,90,113, 118,119], инфицированность МБТ и заболеваемость детей в очагах инфекции в десятки раз превышает эти показатели в целом в популяции, особенно в очагах, гдепроживают больные туберкулезом с бактериовыделением [1,17,50]. Заболеваемость детей из бациллярных контактов последние 5 лет остается стабильно высокой (600-650 на 100 тыс.
контактов), превышая в 42 раза (в 2013 г.) показатель заболеваемости постоянного населения этого возраста [6].Распространенность ВИЧ-инфекции среди детского населения пока не оказывает существенного влияния на заболеваемость туберкулезом детей.У детей 014 лет сочетание туберкулеза и ВИЧ-инфекции встречается значительно реже,чем у взрослых: 1,3%- в 1,5% случаев от всех заболевших туберкулезом детейэтого возраста, но значительно чаще, чем у подростков 15 до 17 лет – в 0,2% случаев [83]. Однако среди детей, больных ВИЧ-инфекцией, заболеваемость туберкулезом очень высока: за 2012г.
показатель заболеваемости детей в возрасте 0-14лет составил 608 на 100 тыс. больных ВИЧ-инфекцией, что в 37 раз больше, чемзаболеваемость детей в среднем по России - 16,4 на 100 тыс. детского населения[83,156].1.2. Клинические аспекты туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекциейМеханизмы перехода латентной туберкулезной инфекции в активный туберкулез до сих пор не ясны.
Микобактерии туберкулеза десятилетиями могут оставаться изолированными внутри клеток и гранулем, не вызывая заболевания, однако могут проявлять активность вновь при снижении уровня клеточного иммунитета (например в результате ВИЧ-инфекции, лечения глюкокортикоидами ит.д.) [94]. При ВИЧ-инфекции по мере снижения числа лимфоцитов CD4 в результате воздействия ВИЧ уменьшается секреция лимфокинов лимфоцитами CD4, необходимых для активации макрофагов, в результате повышается вероятность раз-25вития активных форм туберкулеза [224,293]. Хотя риск развития туберкулеза может быть повышен и при нормальном содержании CD4 лимфоцитов в связи с тем,что синтез лимфоцитами интерферона γ, играющего важнейшую роль в иммунитете против микобактерий, значительно снижается при ВИЧ-инфекции [274].Таким образом, можно предполагать, что ВИЧ-инфекция усиливает предрасположенность к заболеванию туберкулезом, ввиду снижения T-хелперного ответа типа 1, тем самым понижая способность организма эффективно сдерживатьразвитие инфекции [227,228,236].С другой стороны большое значение имеет воздействие МБТ на течениеВИЧ-инфекции.
В некоторых исследованиях было показано, что при туберкулезеактивация иммунного ответа усиливает репродукцию ВИЧ, что приводит куменьшению числа лимфоцитов CD4 ипрогрессированию ВИЧ-инфекции, какследствие, повышается риск развития оппортунистических инфекций и возможного летального исхода [163, 164, 165]. В острой фазе туберкулеза (без лечения)уровень РНК ВИЧ в плазме крови может повышаться в 5-160 раз [210].Таким образом, туберкулезная инфекция и ВИЧ-инфекция – взаимовлияющие друг на друга заболевания и течение туберкулеза, его клиническая картина удетей с ВИЧ-инфекцией, будет зависеть от течения самой ВИЧ-инфекции.В целом клинические проявления туберкулезной инфекции могут различаться в зависимости от возраста больного и состояния иммунной системы.
Безпрофилактического лечения симптомы туберкулеза появляются в течение 1-2 летпосле заражения у 40-50% детей раннего возраста с ВИЧ-инфекцией и у 15% детей более старшего возраста. У детей первых месяцев жизни период между заражением и появлением симптомов туберкулеза может быть очень коротким и составлять 6-8 недель [126].Опубликованные данные в зарубежных источниках о больных ВИЧинфекцией детях с туберкулезом, представлены в основном описаниями единичных или немногочисленных случаев [186,198,199,269,290,303,304].
Авторы отмечают, что в целом клинические черты туберкулеза у детей с ВИЧ-инфекцией и удетей без ВИЧ-инфекции похожи. Однако у первых заболевание протекает более26остро, чаще наблюдаются клинические проявления, в том числе лихорадка и кашель. Риск милиарного туберкулеза и туберкулезного менингита повышен уВИЧ-инфицированных детей, как и у детей младшего возраста в общей популяции. Кроме того авторы делают предположение, что у детей с ВИЧ-инфекциейчастота внелегочного туберкулеза должна быть выше, чем у детей без ВИЧинфекции (внелегочный туберкулез диагностируется примерно у 25% детей с туберкулезом в общей популяции).Последние годы проблема лекарственной устойчивости микобактерий и вызываемого ими туберкулеза стала актуальной и у детей.
Туберкулез у детей с лекарственной устойчивостью (ЛУ) МБТ является обычно результатом передачи устойчивого штамма от источника, с которым ребенок находился в контакте. Хотя внекоторых случаях лекарственная устойчивость МБТ может быть приобретенной[198, 199, 269, 290]. Связан ли более высокий риск развития ЛУ МБТ с ВИЧинфекцией? – данные противоречивы.По некоторым исследованиям наиболее часто возникает лекарственно- устойчивый туберкулез у детей с ВИЧ-инфекцией, проходивших лечение по поводутуберкулеза, главным образом в промышленно развитых странах. Распространенность туберкулеза с устойчивостью МБТ к изониазиду составляла 7-13%, а с МЛУМБТ - 4-10%, из них около 48% детей были с ВИЧ-инфекцией [189, 288].
По мнению отдельных авторов, на фоне ВИЧ-инфекции туберкулез с ЛУ МБТ чаще приводит к смерти больных, чем туберкулезс чувствительными штаммами МБТ[238].По исследованиям других авторов, значимой связи не быловыявлено между лекарственно-устойчивым туберкулезом и ВИЧ-инфекцией у детей[198, 199, 269,290].Экспертами ВОЗ выделены основные клинические симптомы заболеваниятуберкулезом у детей: а) длительный кашель (без видимого улучшения в течение21 дня), б) повышенная температура тела (выше 38°С в течение 14 дней при исключении других заболеваний), в) снижение массы тела или замедление ее роста[126].27В России достаточно многочисленные исследования проведены по течениюи клиническим проявлениям туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, средивзрослых.
Как отмечают авторы исследований, клиническая картина и течениетуберкулеза зависят от стадии ВИЧ-инфекции, степени угнетения иммунной системы. При отсутствии иммуносупрессии структура клинических форм и клинические проявления туберкулеза не отличаются от таковых у больных туберкулезомбез ВИЧ-инфекции. Инфильтративный туберкулез преобладаетв 36,5-42,9% случаев, очаговый туберкулез регистрируется в 11,8-14,3% случаев, милиарный туберкулез – в 4,3-8,6% случаев, внелегочный туберкулез - в 11,4% и остальныеформы туберкулеза в 4-8,6% случаев [46, 60, 62, 93, 95,129, 133].
При снижениичисла лимфоцитов CD4 менее 500 клеток/мкл туберкулез протекает более остро,снижается частота деструкции легочной ткани с уменьшением доли бактериовыделителей, в процесс вовлекаются внутригрудные лимфатические узлы, серозныеоболочки. При дальнейшем снижении CD4 клеток туберкулезное воспаление становится атипичным: начинают преобладать диссеминированные процессы, первичные процессы с поражением внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ),вовлечение в процесс плевры и перикарда [46, 51, 52, 60, 93].Диагностика туберкулеза в такой ситуации затруднена, поскольку рентгенологически не всегда отображены процессы морфологических проявлений в легочной ткани (диссеминация), к тому же при глубоком иммунодефиците туберкулез сопровождается наличием других вторичных заболеваний, которые могут давать схожую клинику [14, 15, 23, 62].Клинические формы туберкулеза у детей в принципе отличаются от таковых у взрослых.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
