Диссертация (1139465), страница 2
Текст из файла (страница 2)
С начала развития эпидемии ВИЧ-инфекции зарегистрировано более 5 млн. детей, зараженных ВИЧ вследствие перинатальной передачи. В Российской Федерации ежегодно увеличивается количество детей, рожденных жен-8щинами с ВИЧ-инфекцией (в 2012 г. родилось 12402 ребенка, что в 1,8 раза больше, чем в 2007 г.).Показатель заболеваемости ВИЧ-инфекцией детей 0-14 лет на 100 тыс. детей соответствующего возраста увеличился на 28% - с 2,6 в 2005 году до3,6 на 100тыс. в 2012г.Неблагополучная ситуация в целом по туберкулезу и ВИЧ-инфекции в России не может не отражаться на эпидемиологической ситуации среди детей. Поданным Всемирной организации здравоохранения около 1 миллиона заболевшихтуберкулезом - это дети в возрасте до 15 лет, что составляет 11% от всех новыхслучаев заболевания.
Риск заболевания туберкулезом среди детей с ВИЧинфекцией, по мнению некоторых авторов, в 100-200 раз выше, чем у детей безВИЧ-инфекции[306].В Российской Федерации заболеваемость туберкулезом детей (0-14лет) остается достаточно высокой. Ежегодно заболевают туберкулезомболее 3000 детей от 0 до 14 лет включительно.
Доля детей, больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, составляет 1,3% - 1,5%случаев от всех заболевших туберкулезом детей этого возраста (среди детей 15-17 лет - 0,2%). Однакозаболеваемость туберкулезом детей среди больных ВИЧ-инфекцией высока: в2012г. показатель заболеваемости детей в возрасте 0-14 лет составил 608,0 на100 тыс.
больных ВИЧ-инфекцией, что в 37 раз больше, чем заболеваемость детейв среднем по России (16,4 на 100 тыс. детского населения в 2012 г.).Ожидаемый прогноз в ближайшие 5 лет по распространению туберкулезасреди больных ВИЧ-инфекцией в РФ неблагоприятный [141]. К 2020 году средивпервые зарегистрированных больных туберкулезом ВИЧ-инфекцию будут иметьдо 30% больных (10% в настоящее время), по отдельным регионам – до 40-50%больных [83].
Следовательно, будет нарастать число детей с туберкулезом средибольных ВИЧ-инфекцией, поскольку они находятся в этой же социальной среде.Особенности течения, диагностики, лечения туберкулеза, сочетанного сВИЧ-инфекцией, у взрослых достаточно подробно изучены [10,11,15,24,46,136]. Удетей проблема туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией,до настоящего времени комплексно не изучалась. В отечественной литературе имеются единичные9публикации по сочетанной патологии у детей, рожденных от женщин с ВИЧинфекцией, и главным образом, повопросу вакцинации БЦЖ этих детей[21,47,128,154,155].Изучение влияние ВИЧ-инфекции на течение туберкулеза, позволит оптимизировать диагностику и профилактику туберкулеза у детей, больных ВИЧинфекцией, являющихся приоритетным направлением детской фтизиатрии.Цель исследования: Научно обосновать и разработать комплекс мер по повышению эффективности противотуберкулезной помощи детям, больным ВИЧинфекцией, путем изучения особенностей проявления туберкулеза, сочетанного сВИЧ-инфекцией.Задачи исследования1.
Провести анализ распространенности туберкулеза, сочетанного с ВИЧинфекцией, среди детей 0-14 лет в Российской Федерации на основании данныхформ государственного статистического наблюдения.2. Выявитьособенности проявления туберкулеза у детей, больных ВИЧинфекцией.3. Дать характеристику течения туберкулезного процесса в зависимости отклинической стадии ВИЧ-инфекции и содержания CD4+-лимфоцитов в периферической крови больных туберкулезом, сочетанного с ВИЧ-инфекцией.4. Изучить клинические проявления ВИЧ-инфекции у детей больных туберкулезом, сочетанного с ВИЧ-инфекцией.5.
Проанализировать методы выявления и диагностики туберкулеза у детей, больных ВИЧ-инфекцией, оценить эффективность применения кожных иммунологических проб на разных стадиях ВИЧ-инфекции.6. Оценить эффективность и безопасность профилактических противотуберкулезныхмероприятий у детей, рожденных от женщин, больных ВИЧинфекцией.7. Изучить схемы противотуберкулезного лечения детей больных туберкулезом, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, определить наиболее эффективные и безопасные режимы химиотерапии в сочетании с антиретровирусными препаратами.108. Разработать тактику диагностикии методику химиопрофилактикитуберкулеза у детей, больных ВИЧ-инфекцией, с учетомклинических и иммунологических стадийзаболевания.Научная новизна1. Впервые в Российской Федерации комплексно изучена проблема туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, у детей в возрасте 0-14 лет. Проведен анализ распространенности туберкулеза у детей с ВИЧ-инфекцией в России в целоми по отдельным регионам.2.
Выявлены особенности проявления туберкулеза у детей, больных ВИЧинфекцией, установленазависимость тяжеституберкулезного процесса от стадииВИЧ-инфекции и степени иммунодефицита.3. Установлена низкая диагностическая ценность иммунологических проб(Манту с 2ТЕ и с аллергеном туберкулезным рекомбинантным) при выявлениитуберкулезной инфекции у детей, больных ВИЧ-инфекцией,при снижении количества CD4-лимфоцитов в периферической крови менее 350 кл/мкл, менее 20%,на основании чего разработан алгоритм диагностики туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции при наличии иммунодефицита.4. Подтверждена клиническая и иммунологическая эффективностьпротивотуберкулезной вакцинации детей, рожденных от женщин, больных ВИЧинфекцией, но неинфицированных ВИЧ.
Доказана низкая клиническая и иммунологическая эффективностьпротивотуберкулезной вакцинации детей, инфицированных ВИЧ. Показана положительная роль антиретровирусной терапии в предупреждении тяжелых форм туберкулеза, как альтернативного метода профилактики.5. Обосновано применение в трети случаев индивидуальных схем химиотерапии в комбинации с антиретровирусными препаратами.6. Доказано прогностическое значение снижения CD4-лимфоцитов менее350 кл/мкл, менее 20% в развитии диссеминированных туберкулезных процессов,что позволяет проводить дифференцированный подход к проведению профилактических мероприятий.11Практическая значимость работыНа основе изучения клинических проявлений туберкулеза при сочетании сВИЧ-инфекцией:− определены критерии риска развития диссеминированных форм туберкулеза у детей с ВИЧ-инфекцией;− разработан алгоритм диагностики туберкулеза у детей на поздних стадиях ВИЧ-инфекции;− определены показания и предложены протоколы превентивного лечениялатентной туберкулезной инфекции и химиопрофилактики туберкулеза у детей,больных ВИЧ-инфекцией;− доказана необходимость ранней вакцинации против туберкулеза детей,рожденных от больных ВИЧ-инфекцией матерей, неинфицированных ВИЧ;− доказана низкая эффективность вакцинации против туберкулеза детей,инфицированных ВИЧ;− показана значимость своевременно начатой антиретровирусной терапиив предупреждении диссеминированных форм туберкулеза и эффективности вкомбинированном лечении туберкулеза;− усовершенствование диагностических и профилактических противотуберкулезных мероприятий у детей, больных ВИЧ-инфекцией, будет способствовать более раннему выявлению туберкулеза у детей с ВИЧ-инфекцией и предупреждению развития диссеминированных его форм, в целом повышению эффективности противотуберкулезной помощи детям, больных ВИЧ-инфекцией.Личный вклад автораАвтором самостоятельно разработан план исследования; определены цель изадачи исследования; проведен аналитический обзор литературы и нормативныхактов, регламентирующих вопросы организации медицинской помощи больных ссочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции.Автор самостоятельно проводил сбор первичного материала, начиная с 2005года, запрашивая данные по специально разработанным анкетам на больных ту-12беркулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией.
По инициативе автора организованагоспитализация больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией из любого региона РФ вдетское отделение клиники НИИ фтизиопульмонологии Первого МГМУ им.И.М. СеченоваВесь материал, представленный в диссертации, получен, обработан ипроанализирован лично автором.Внедрение результатов исследованияДиссертационная работа являлась фрагментом комплексной темы «Клинико-лабораторные аспекты туберкулезной инфекции у детей и подростков и организация противотуберкулезной помощи в условиях эпидемиологического неблагополучия по туберкулезу» (руководитель заведующая отделом туберкулеза у детей и подростков НИИ ФП, д.м.н., профессор В.А. Аксенова).В рамках Государственного контракта№ К-32-НИР/114-14от 31октября 2011года подготовлен проект приказа МЗ РФ о внесении изменений и дополнений вПриказ МЗ РФ от 31.01.2011 г.
№ 51н «Об утверждении национального календаряпрофилактических прививок и прививок по эпидемическим показаниям» На базедетского отделения университетской клинической больницы НИИ фтизиопульмонологии Первого МГМУ им.И.М. Сеченова предусмотрены палаты для госпитализации детей больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в возрасте 3-14 лет.Материалы диссертации вошли в разработку следующих методических рекомендаций:Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией (утверждены Российским обществом фтизиатров, протокол заседания Президиума Правления РОФ от 14.10.2013. № 4);Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению латентной туберкулезной инфекции у детей с включением раздела по протоколампревентивного лечения детей с ВИЧ-инфекцией (утверждены Российским обществом фтизиатров, протокол заседания Президиума Правления РОФ от 23.01.2014.№ 1);13Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у детей (утверждены Российским обществом фтизиатров,протокол заседания Президиума Правления РОФ от 23.01.2014.
№ 1);Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя (утверждены Российским обществом фтизиатров, протокол заседания Президиума Правления РОФ от 14.10.2013. № 4);Получен патент на изобретение № 2473346: «Способ лечения лекарственноиндуцированного поражения печени у детей, больных туберкулезом легких».Публикации. По теме диссертации опубликованы 65 печатных работ, в томчисле 19 статей в изданиях, рекомендованных ВАК.Апробация диссертации. Материалы диссертации доложеныи обсужденына научно-практических мероприятиях различного уровня, основные из них: VIIIРоссийский съезд фтизиатров (Москва, 5-7.06.2007); научно-практическаяконференция с международным участием «Туберкулез у детей и подростков»(Москва,17-18.12.2009);научно-практическаяконференция«Актуальныепроблемы туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией» (Москва, 6-7.07.2010); XXНациональный Конгресс по болезням органов дыхания (Москва, 16-19.11, 2010);IXРоссийскийсъездфтизиатров(Москва,1-3.06.2011);IIБалканскиймеждисциплинарный медицинский форум (Болгария, Несебр, 29.09-2.10, 2011);Школа-семинар «Проблемы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией» (Москва,16-17.05.2011);Всероссийскаянаучно-практическаяконференция«Совершенствование медицинской помощи больным туберкулезом (СанктПетербург, 20-22.10.2011); научно-практическая конференция «Междисциплинарные аспекты дифференциальной диагностики и лечения больных туберкулезом» (Москва, 18-20.04.2012); Conferenceofte Union Europe Region (Лондон 46.07.2012); 1-й Конгресс Национальной Ассоциации фтизиатров (С-Петербург, 1820.10.2012); IV научно-практическая конференция с международным участием«Актуальные проблемы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией» (Москва,24.11.2012); Генеральная Ассамблея Медицинской Ассоциации Балканских и14Причерноморских стран «Мультидисциплинарный подход к лечению заболеваний: от диагностики до выработки концепции лечения» (Болгария, Несебр,2122.09.2012);подростков»научно-практическая(Минск,конференция12.12.2012);«ТуберкулезВсероссийскаяудетейинаучно-практическаяконференция с международным участием «Актуальные вопросы профилактики,диагностики и лечения туберкулеза у детей и подростков» (Москва, 2829.03.2013); XX Конгресс «Человек и лекарство» (Москва,17.04.2013); XXIII Национальный конгресс по болезням органов дыхания (Казань, 22-25.10.2013);Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием(г.Москва, 18-20.12.2013); II Всероссийская научно-практическая конференция смеждународным участием «Актуальные вопросы профилактики, диагностики илечения туберкулеза у детей и подростков (Москва, 26-28.03.2014); Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Туберкулези ВИЧ-инфекция - угроза двойной эпидемии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
