Диссертация (1139465), страница 19
Текст из файла (страница 19)
У одного больного верифицированраспространенный туберкулез подкожной клетчатки с локализацией на задней поверхности спины с обеих сторон от позвоночника и на передней поверхности грудины, что встречается в современных условиях у детей крайнередко.РезюмеУ детей с ВИЧ-инфекцией туберкулезный процесс протекал более тяжело, чем у детей без ВИЧ-инфекции (2 и 3 группы). Начало заболевания уних чаще было острым и подострым (62,6%, 34% и 37,7%; χ2=19,8; р<0,001).В клинической картине у детей, больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧинфекцией, отмечалось достоверное преобладание выраженного интоксикационного синдрома (27,1% против 4,1% во 2 группе и 7,3% в 3 группе;χ2=42,2; χ2=32,2; р<0,001). Для них было характерным наличие периферической генерализованной лимфаденопатии (79,5% против 57,7% и 53,8%) и гепатоспленомегалии (22,9%, 3,1% и 2,1% случаев, χ2=22,2; р<0,001).
У больных с ВИЧ-инфекцией чаще наблюдался выраженныйбронхолегочно-плевральный синдром (15,1%, 8,2% и 9,4% ОШ= 1,97, ДИ 1,02-5,4; ОШ=2,19, ДИ 1,22-5,54) и боль в грудной клетке (8,4%, 3,1% и 5,3% случаев; ОШ=2,87, ДИ 1,5-7,8; ОШ= 1,53, ДИ 0,92-4,3 ).Более выраженные различия при туберкулезе у детей с ВИЧ-инфекциейнаблюдались в гемограмме. Лейкоцитоз выявлялся в 38,6% против 25,2 и25,8% (χ2=16,2; р<0,001), значительное ускорение СОЭ - в 37,3% против27,4% и 29,4% случаев (р<0,05). Анемия чаще встречалась у больных 1 группы, чем у больных 2 группы и 3 группы – 24,1%, 13,4% и 12,6% случаев(ОШ=1,5; ДИ 1,03-4,2).
У больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией наблюдалась лейкопения и тромбоцитопения.У детей с ВИЧ-инфекцией чаще туберкулезный процесс был распространенным (в 70,3% случаев против 53,7% и 51,2% во 2 группе и 3 группе);107у каждого пятого больного локализация процесса была двусторонней (20,2%,2,1% и 8,1%; ОШ=10,79; ДИ 6,7 - 15,8). В раннем и дошкольном возрасте удетей с ВИЧ-инфекцией чаще, чем у детей без ВИЧ-инфекции (2 и 3 группы),туберкулезный процесс выявлялся в стадии прогрессирования: фаза распадау них определялась в 12% случаев против 1,9% и 2,7% (ОШ =5,88; ДИ 4,39,9; ОШ =2,5; ДИ 1,3-7,2); фаза обсеменения - в 29,3% против 10,5% и 11,1%(ОШ =2,8; ДИ 3,25 - 8,9; ОШ =1,5; ДИ 1,03-3,2). У детей с ВИЧ-инфекциейчаще туберкулезный процесс принимал хроническое течение на фазе обратного развития (хронически текущий первичный туберкулез) - 44%, 23,8%,25% случаев (ОШ= 2,5; ДИ 1,05 – 6,7%; ОШ = 3,1; ДИ 1,3-6,45).Существенно различалась структура клинических форм заболевания.Диссеминированные (генарализованные)процессы у больных ВИЧ-инфекцией в 4,8 раз превышали частоту аналогичных процессов во 2 группе(19,3% и 4,0%; ОШ=3,8; ДИ 1,75- 8,2; p<0,01), в 3,6 раза - в 3 группе больных (19,3% и 5,3%; ОШ=2,87; ДИ 1,6-7,7; p<0,01).
Кроме того, к особенностям течения микобактериальной инфекции у детей с ВИЧ-инфекцией необходимо отнести возникновение патологии легких, лимфатических узлов, каквнутригрудных, так и периферических, вызванной нетуберкулезными микобактериями (НТМБ) - микобактериоз у них верифицирован в 1,8% случаев.У детей с ВИЧ-инфекцией чаще возникали осложнения туберкулезногопроцесса - у каждого второго больного туберкулезом, сочетанным с ВИЧинфекцией, и у каждого третьего - без ВИЧ-инфекции (50% 30,5% и 34,7%ОШ=2,26; ДИ 1,15-5,7; ОШ=1,87; ДИ 1,02-5,4;p<0,05). Осложнения чаще регистрировались в возрасте 3-6 лет (в 0-2 года во 2 группе и в 7-14 лет - в 3группе), что связано в большей степени не с возрастом, как во 2 группе, не сформами туберкулеза, как в 3 группе (вторичный ТБ), а с развитием нарушений в иммунном статусе. В структуре осложнений преобладали у детей раннего возраста - бронхолегочное поражение (включая ателектаз), у детей более старшего возраста - очаги обсеменения.
Отличительной особенностью удетей с ВИЧ-инфекцией являлось наличие полисерозитов (8,1%), которые не108наблюдались у больных без ВИЧ-инфекции. При ВИЧ-инфекции чаще в процесс вовлекались помимо органов дыхания другие органы и системы организма (мезентериальные лимфатические узлы и кишечник, почки, центральная нервная система, печень и селезенка, глаза, подкожная клетчатка) - в9,6% случаев (3,1% и 4,2% во 2 группе и 3 группе).ВИЧ-инфекция матери не влияла на тяжесть туберкулезного процесса удетей с перинатальным контактом (2 группа), и его течение достоверно неотличалось от течения у детей из популяции (3 группа) за исключением некоторых различий в структуре клинических форм. У детей 2 группы достоверно чаще регистрировался первичный туберкулезный комплекс (равно каки в 1 группе)-21,7% и 13,7% (p<0,01), что, видимо, связано с отсутствием (у82,5%) вакцинации БЦЖ, играющую положительную роль в предупреждениивозникновения распространенных процессов.Особенности клинического течения туберкулеза, сочетанного с ВИЧинфекцией, демонстрирует следующий клинический пример.Клинический пример: больной А., 9 лет.Клинический диагноз: ВИЧ-инфекция 4В стадия.
Генерализованныйтуберкулез (милиарный туберкулез множественной локализации): диссеминированный туберкулез легких; туберкулез внутригрудных лимфатическихузлов всех групп с бронхолегочным поражением верхней доли справа; туберкулез периферических лимфатических узлов передних шейных, надключичныхи подмышечных слева, свищевая форма; туберкулез кожи и подкожнойклетчатки передней поверхности грудины и спины с абсцедированием. Фазаинфильтрации. МБТ(+). Полисерозит (перикардит, асцит).
Кандидоз желудочно-кишечного тракта. Анемия средней степени тяжести, смешанногогенеза. Гепатоспленомегалия. Дефицит веса 25%. Иммунодефицит 3 степени (тяжелый).Поступил в детско-подростковое отделение НИИ фтизиопульмонологии в апреле 2013г. с жалобами на повышение температуры тела до 3839°С, кашель (не частый, малопродуктивный), одышку при минимальной фи-109зической нагрузке, выраженную слабость, плохой аппетит, снижение массытела, боли в животе, периодически жидкий стул (до 2-3 раз).Из анамнеза жизни и заболевания.
У мальчика перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции, привит БЦЖ в родильном доме. Наблюдался в Центре СПИД нерегулярно, антиретровирусную терапию не получал. Мамаумерла от туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, в 2006 году. В противотуберкулезном учреждении не наблюдался и профилактическое лечениепротивотуберкулезными препаратами по поводу контакта не получал. Заболел остро(повышение повышение температуры тела до 39°С, кашель,слабость, одышка), по «скорой» госпитализирован в соматический стационар по месту жительства, где лечился по поводу пневмонии с 11.04.2013 по21.05.2013гг. В стационаре назначена АРТ. Положительной динамики заболевания на фоне проводимой неспецифической терапии не отмечалось, и ребенок с подозрением на туберкулез переведен в детское отделение НИИ ФП.При поступлении состояние ребенка оценено как тяжелое: выраженные симптомы интоксикации, температура тела повышается до фебрильных цифр, отмечается цианоз носогубного треугольника, бледность кожныхпокровов, слабость, снижение тургора тканей, дефицит веса 25%, одышкапри незначительной физической нагрузке до 52 в минуту.
Периферическиелимфатические узлы множественные, передние шейные и надключичныеслева в виде конгломератов до 2-2,5 см, безболезненные. Живот несколькоувеличен в размерах с венозной кожной сеткой, мягкий при пальпации с участками тимпанита в нижних отделах, печень выступает из под края реберной дуги на 6 см, селезенка - на 3 см. В легких дыхание ослаблено справа вверхних отделах. Тоны сердца приглушены, тахикардия (ЧСС 100-118 в 1минуту). АД-101/63 мм.рт.ст.В клиническом анализе крови при поступлении – выраженная анемия(гемоглобин 58 г/л), лейкоцитоз до 12,7х109/Л, ускорение СОЭ до 41 мм/час,умеренная тромбоцитопения – 227тыс.110Иммунный статус: CD4+-лимфоциты - 215 кл/мкл (16%) – тяжелыйиммунодефицит. ПЦР ВИЧ-491000 коп/мл.Туберкулиновые пробы положительные: проба Манту с 2 ТЕ-10мм папула, Диаскинтест- 6мм папула.При УЗИ внутренних органов: обнаружено умеренное количество свободной жидкости в перикарде и брюшной полости, значительное увеличениепечени и селезенки - гепатоспленомегалия.В анализе мокроты по данным культуральной диагностики полученрост МБТ с устойчивостью к стрептомицину.При рентгенологическом исследовании, включая КТ органов груднойклетки (рис.4.4.) определяется мелкоочаговая диссеминация по всем легочным полям, слева в верхней доле участок инфильтрации, расширение тениверхнего и среднего средостения за счет гиперплазии всех групп внутригрудных лимфатических узлов.
В перикарде небольшое количество жидкости.Единичный кальцинированный лимфатический узел левой пульмональнойгруппы.Рис. 4.4. Компьютерная томограмма органов грудной клеткибольного АНа фоне специфического противотуберкулезного лечения и антиретровирусной терапии туберкулезный процесс протекал волнообразно с периодами ухудшения: увеличивались в размерах лимфатические узлы передниешейные, надключичные и появился конгломерат лимфатических узлов подмышечных слева с последующим образованием свищей и отделяемым в видеказеозных масс (рис.4.5).111Рис.
4.5. Специфическийпецифический процесс в периферических лимфатическихлимфатическ узлах передних шейныхшейных, надключичных и подмышечных слева у больного АПозже появился инфильтрат в области передней поверхности грудины с образованием абсцесса и «желеподобные» инфильтраты на задней поверхности спины вдоль позвоночника с обеих сторон (рис.4.6).(рВ пункционном материале образований обнаружены МБТ.Рис. 4.6.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
