Диссертация (1139465), страница 21
Текст из файла (страница 21)
Доля детей с отрицательной реакцией на пробу118Манту составила 35,2% в 1 группе и 1% (по одному ребенку) случаев во 2 и3 группах (ОШ= 53,5; ДИ 39,6-72,8).Сомнительные реакции практически не отмечались в основной группе(у 2 из 108 детей) и редко в контрольных группах (у 5 и у 6 детей соответственно). У детей с ВИЧ-инфекцией (1 группа) выраженные и гиперергическиереакции на туберкулин отмечались в 2,9 реже, чем у детей 2 группы и в 2,1раза - чем у детей 3 группы (16,7%, 48,4, 34,7%; ОШ= 0,21; ДИ 0,1-0,4). Разница между 2 и 3 группой недостоверна (p>0,05).Таким образом, чувствительность к туберкулину у детей, больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, менее выражена, чем у детей безВИЧ-инфекции и чаще отрицательная.Отчасти, этот факт может объяснять столь высокую долю детей с сочетанной патологией, выявленных по обращаемости.В таблице 4.13.1 представлены сроки инфицирования и выявления заболевания по туберкулиновым пробам.Таблица 4.13.1Давность инфицирования МБТ и выявления заболевания у детейисследуемых группСрок выявления заболевания в зависимости отдавности инфицированияГруппыдетейВ течениегода(«вираж»)1- 2 годаабс.%абс.%абс.%абс.%1 группа4057,11318,6912,9811,470(100)2 группа3536,54748,91313, 611,096(100)3 группа3234,03840,41212,81212,894(100)Итого10741,29837,63413,1218,1260 (100)3-4года5 и > летВсего детей119В целом, туберкулез чаще выявлялся при давности инфицированияМБТ более 1 года, доля выявленных больных туберкулезом на фоне «виража» туберкулиновых проб составила менее половины (41,2%).
Среди инфицированных МБТ более 1 года чаще туберкулез выявлялся при давности инфицирования 1-2 года – 37,6% случаев (при давности 3-4 года - 13,1% и 5 иболее лет – 8,1%).У детей 1 группы туберкулез чаще выявлялся на первом году инфицирования (в периоде «виража») по сравнению с детьми 2 и 3 группы (57,1%,36,5% и 34,0%; χ2=30,24; р<0,01; ОШ=2,32; ДИ 1,7-3,5).Возможно, одним из факторов более частого выявления туберкулеза впервый год инфицирования у детей с ВИЧ-инфекцией, является раннее появления клинических симптомов заболевания, связанных с влиянием туберкулезной инфекции на течение ВИЧ-инфекции и наоборот - влияние ВИЧинфекции на быстрое прогрессирование туберкулезного процесса.Чем больше была давность инфицирования МБТ, тем чаще выявлялсятуберкулезный процесс в фазе обратного развития – уплотнения и кальцинации, что согласуется с данными таблицы 4.8.Поскольку чувствительность к туберкулину в 1 группе у трети больныхбыла отрицательной, мы провели анализ частоты встречаемости положительных и отрицательных реакций на пробу Манту у детей с ВИЧ-инфекциейв зависимости от возраста (табл.
4.14)Таблица 4.14Результаты пробы Манту с 2ТЕ у детей больных туберкулезом,сочетанным с ВИЧ – инфекцией в зависимости от возрастаРеакция на пробуМанту с 2ТЕВозраст (годы), абс., (%)0-2 года3-6 лет7-14 летвсегоположительная(включая ГП)20 (28,5)40 (57,1)10 (14,4)70 (100)отрицательная16 (42,1)15 (39,5)7 (18,4)38 (100)120Существенной разницы в доле больных с отрицательными и положительными реакциями на туберкулин относительно возраста больных не выявлено.
Однако, можно отметить тенденцию к уменьшению доли положительных реакций и к увеличению отрицательных у детей в возрасте 0-2 года(28,5% и 42,1%) и к увеличению доли положительных и к уменьшению долиотрицательных реакции в возрасте 3-6 лет (57,1% и 39,5%).По-видимому, более существенное влияние на специфическую реактивность организма оказывали другие факторы, такие как клиническая форматуберкулеза, состояние иммунной системы организма.Характер чувствительности к туберкулину у больных ВИЧ-инфекциейпри различных клинических формах туберкулезного процесса приведен нижев табл. 4.15.Таблица 4.15Характер чувствительности к туберкулину у больных ВИЧ-инфекциейпри различных клинических формах туберкулезаМанту (+)Манту (-)всегоФорма туберкулезаабс.%абс.%абс.
%ТВГЛУ4477,21322,857 (100)ПТК1676,2523,821(100)Диссеминированный+генерализованный520,02080,025 (100)Другие формы5100--5 (100)всего7064,83835,2108 (100)Как следует из табл. 4.15, доля отрицательных реакций на туберкулинбыла значительно выше при диссеминированных процессах, чем при тубер-121кулезе внутригрудных лимфатических узлов (ТВГЛУ) и первичном туберкулезном комплексе (ПТК) – 80,0%, 22,8%, 23,8% (ОШ=14,03; ДИ 12,05-18,12).В литературе есть указания, что при диссеминированном туберкулеземожет быть отрицательная реакция на туберкулин [113], однако столь значимые различия связаны, скорее всего, с наличием иммунодефицита, которыйчаще всего и сопутствует распространенным процессам.Анализ характера чувствительности к туберкулину при распространенных (диссеминированных) процессах и «условно ограниченных» (ТВГЛУ,ПТК, другие) в зависимости от состояния иммунитета (по содержанию CD4клеток в периферической крови) показал (табл.
4.16), что в целом, снижениечисла CD4 клеток в периферической крови наблюдалось у 47 детей (51,6%).Существенно различалась доля больных со сниженным количеством лимфоцитов CD4 в группе детей с отрицательными и положительными реакциямина туберкулин.Таблица 4.16Характер чувствительности к туберкулину у больных туберкулезом,сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в зависимости от сохранностииммунитета (по CD4) ( n=91*)Манту (+) n=53Форма туберкулезаДиссеминированный+генерализованныйМанту (-)n=38CD4CD4CD4CD4ненесниженысниженысниженыснижены2(8%)ТВГЛУ, ПТК,другие36(54,6%)Всего38(41,2%)всего3(12%)2(8%)18(72%)25(100%)12(18,2%)4(6%)14(21,2%)66(100%)91(100%)* содержание CD4 было известно у 91 больного из 108, включенных в разработку15(16,5)6(6,6%)32(35,2%)122Среди детей с отрицательными реакциями их доля составила 84,2% (32из 38 больных), а среди детей с положительными реакциями – 28,3% (15 из53 детей) (χ2=70,97; р<0,001; ОШ=16,46; ДИ 14,9-27,4). Чаще отрицательныетуберкулиновые пробы на фоне сниженного иммунитета регистрировалисьпри диссеминированных процессах (у 18 из 20 детей).Таким образом, несколько чаще отрицательная чувствительность к туберкулину регистрировались при диссеминированном (включая генерализованный) туберкулезе: у 20 детей из 38 (52,6%) с отрицательной реакцией напробу Манту с 2ТЕ.
Но в большей степени чувствительность к туберкулинузависела не от формы процесса, а от состояния иммунного статуса: на фонесниженного количественного содержания CD4-Т-лимфоцитов отрицательнаяреакция отмечалась значительно чаще, чем при условно нормальном их содержании в периферической крови.Однако отрицательная чувствительность к туберкулину наблюдалась иу больных на фоне нормального содержания CD4 клеток – у 6 детей из 91(6,6%), примерно в равной степени при диссеминированных процессах (8%)и других формах туберкулеза (6%), а положительная реакция на туберкулинотмечалась на фоне сниженного иммунитета – у 15 пациентов из 91 (16,5%),в 12% случаев при диссеминированных процессах и в 18,2% случаев - придругих формах первичного туберкулеза. Это дает основание предположить означении в формировании чувствительности к туберкулину степени снижения количественного содержание CD4 клеток, возможно и качественного состояния иммуннокомпетентных Т-лимфоцитов в организме.В таблице 4.17 приведены результаты анализа чувствительности к туберкулину в зависимости от числа CD4 клеток в периферической крови намомент выявления туберкулеза у детей с ВИЧ-инфекцией.Таблица 4.17Чувствительность к туберкулину у больных ВИЧ – инфекциейв зависимости от уровня CD4 клеток (n=91)123пробаCD4 кл/мкл (%)350-49920-24%200-34915-19%< 200< 15%Манту(+)38 (71,7%) 8(15,2%)4 (7,5%)2 (3,7%)1(1,9%) 53 (58,2%)Манту(-)6 (15,8%) 6 (15,8%) 8 (21,0)10 (26,4)8 (21,0)абс.
(%)всего>500(25%)< 100< 10%всего38 (41,8%)44 (48,3)14 (15,4) 12 (13,2) 12 (13,2) 9 (9,9)91 (100%)Самая высокая доля положительных реакций на туберкулин отмечаласьпри значении CD4 > 500 клеток/мкл (71,7%) и самая низкая (5,6%) - при количестве CD4 <200 клеток/мклклеток(χ2=65,78; р<0,001; ОШ=42,8; ДИ 38,9-47,4)Среди детей с положительными реакциями на пробу Манту их доляуменьшалась по мере снижения CD4-Т-лимфоцитов, доля отрицательных туберкулиновых проб среди детей с отрицательными реакциями,реакциями напротив, нарастала по мере сниженияснижен CD4-Т-лимфоцитов: их самая низкая доля былапри числе CD4> 500 клеток/мклклеток(15,8%) и самая высокая доля (47,4%) - приколичестве CD4 <200 клетокклеток/мкл (ОШ=0,20; ДИ 0,12-0,35).0,35).807086,485,766,66057,2504042,833,430201013,614,30500менее 500менее 350менее 200Рис.
4.9. Динамика положительных и отрицательных реакцийв зависимости от числа CD4 клеток124На рис. 4.9. показана информативность туберкулиновых проб в зависимости от содержания CD4 Т- лимфоцитов в периферической крови.При отсутствии иммунодефицита (CD4-500 и >500 клеток/мкл) частотаположительных реакций у детей с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией былаблизка к таковой у детей без ВИЧ-инфекции и составила 86,4% (99% в 1 и 2группах), доля отрицательных реакций составила 13,6% случаев. Доля больных с отрицательными реакциями на туберкулин увеличивалась по мере углубления иммунодефицита (снижения CD4).
При умеренном иммунодефиците (CD4 <500 >350 клеток/мкл) отрицательные реакции на туберкулин встречались в 3,2 раза чаще, чем при отсутствии иммунодефицита (42,8%;ОШ=4,7; ДИ 3,65-6,8); при выраженном иммунодефиците (CD4<350 >200клеток/мкл) - в 4,9 раза чаще (66,6%; ОШ=12,7; ДИ 9,5-17,8), при тяжеломиммунодефиците (CD4<200 клеток/мкл) - в 6,3 раза чаще (85,7%; ОШ=38,2;ДИ 28,5-51,8).Таким образом, туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ может быть методом раннего выявления туберкулеза у детей с ВИЧ-инфекцией при отсутствии иммунодефицита, в половине случаев (57,2%) у больных с умереннымиммунодефицитом (CD4>350 клеток/мкл>20%), но не может быть методомраннего выявления туберкулеза у детей с выраженным (CD4<350, <20% ) итяжелым (CD4 <200 кл/мкл, <15%) иммунодефицитом (положительные реакции в 33,4% и 14,3% случаев).4.2.3.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
