Диссертация (1139465), страница 22
Текст из файла (страница 22)
Применение аллергена туберкулезного рекомбинантного длявыявления и диагностики туберкулеза у детей с ВИЧ-инфекциейПоследние 10 лет в мировой практике активно используются новые диагностические тест-системы, разработанные на основе синтетических пептидов белков ESAT6 (early secreted antigenic target) CFP10 (culture filtrateprotein), основанные на проводении количественной оценки выброса интерферона γ из лимфоцитов цельной крови, полученной от больного, под воздействием антигенов от M.
Tuberculosis.125В Российской Федерации, начиная с 2009 года (Приказ МЗ СР РФ №855 от 29 октября 2009г.), широко используется отечественный препарат –аллерген туберкулезный рекомбинантный для внутрикожного введения, содержащий белок ESAT6-CFP10 (коммерческое название препарата - ДИАСКИНТЕСТ®). Испытание данного теста показало, что препарат обладаетвысокой чувствительностью и специфичностью при идентификации инфицирования M.
Tuberculosis и не дает положительных результатов при сенсибилизации организма микобактериями вакцинного штаммом БЦЖ и нетуберкулезными микобактериями [41,106]. Кроме того, многими исследованиями показано, что положительный результат на введение ДИАСКИНТЕСТА® свидетельствует об активно метаболизирующей микробной популяции в организме (активная туберкулезная инфекция), что повышает риск развития локального туберкулеза[101,112, 116].В рамках нашего исследования на базе одного из домов ребенка для детей, больных ВИЧ-инфекцией, оставшихся без попечения родителей (г.С.Петербург), в соответствии с Приказом МЗ и СР № 855 и инструкцией поприменению препарата ДИАСКИНТЕСТ®, 29 детям в возрасте от 2 до 6 летобоего пола (12 девочек и 17 мальчиков) помимо туберкулиновой пробыМанту с 2ТЕ была проведена проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (ДИАСКИНТЕСТ®).
Ни у кого из детей заболевания туберкулезана момент исследования не было. У всех детей на момент проведения проббыл сохранный иммунный статус, среднее значение CD4 Т-лимфоцитов составило 1200± 340 кл/мкл, медиана составила 1230 клеток. Антиретровирусную (АРТ) терапию получали 14 из 29 детей.Результаты иммунологических проб представлены в таблице 4.18.Таблица 4.18Результаты пробы Манту с 2 ТЕ и с препаратом ДИАСКИНТЕСТ®у детей, больных ВИЧ-инфекциейПациентыn = 29ПробыМанту с 2ТЕвсегоДИАСКИНТЕСТ®126абс (%)положит.отрицат.положит.отрицат.14 (48,3%)15 (51,7%)- (0%)29 (100%)29 (100%)Из 29 детей положительные реакции на пробу Манту определялись у 14(48,3%) детей. Положительная реакция расценена как проявление поствакцинальной аллергии у 12 детей, поскольку появилась через год после проведенной вакцинации БЦЖ (инфильтрат был в пределах 5-10 мм в диаметре), инфекционной аллергии (инфицирование МБТ) - у 2 детей в возрасте 6 лет.Проба с препаратом ДИАСКИНТЕСТ® была отрицательной у всех 29детей, больных ВИЧ-инфекцией, но не больных туберкулезом, что соответствует литературным данным и подтверждает значимость пробы с ДИАСКИНТЕСТОМ в выявлении активной туберкулезной инфекции (нет ложноположительных реакций).Результаты пробы с аллергеном туберкулезным в сравнении с результатами пробы Манту с 2ТЕ детей с ВИЧ-инфекцией, больных туберкулезомпредставлены в табл.
4.19.Таблица 4.19Результаты пробы с препаратом ДИАСКИНТЕСТ у детей, больныхВИЧ-инфекцией, сочетанным с туберкулезом®Результаты на ДИАСКИНТЕСТ® (M ± m, мм)отрицат.больныеn =45абс (%)23 (51,1)полож. нормэрг.9(20,0)полож. гиперэрг.13(28,9)14,8±3,4Результаты по пр. Манту с 2 ТЕ (M±m, мм)отрицат.полож. нормэрг.полож. гиперэрг.20 (44,4)18 (40,0)7 (15,6)12,5±2,8Проба с препаратом ДИАСКИНТЕСТ® была проведена 45 детям с положительной реакцией на пробу Манту с 2 ТЕ.127Результаты реакций на аллерген туберкулезный рекомбинантный у детей с туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, практически совпадают срезультатами на туберкулин. Положительная реакция на ДИАСКИНТЕСТ®определялись у 48,9% и у 55,6% детей - на туберкулин (p>0,05), отрицательных результатов было 51,5% и 44,4% соответственно. При положительныхрезультатах проб высокий уровень специфической сенсибилизации (гиперергические реакции) несколько чаще выявлялся на ДИАСКИНТЕСТ® - (28,9%),чем на туберкулин (15,6%).
Средние значения результатов проб в мм достоверно не различались (p>0,05).При положительных результатах проб высокий уровень специфическойсенсибилизации (гиперергические реакции) несколько чаще выявлялся наДИАСКИНТЕСТ® - (28,9%), чем на туберкулин (15,6%). Средние значениярезультатов проб в мм достоверно не различались (p>0,05).Как было показано выше, доля отрицательных туберкулиновых пробзависит от иммунного статуса больного и отчасти от формы заболевания(при диссеминированном и генерализованном туберкулезе частота отрицательных реакций была большей).Мы провели анализ результатов пробы с препаратом ДИАСКИНТЕСТ® в зависимости от формы процесса и иммунного статуса у детей сВИЧ-инфекцией (таблицы 4.20 и 4.21).У детей с диссеминированными процессами доля отрицательных реакций на ДИАСКИНТЕСТ® была значительно выше, чем у детей при достаточно ограниченной протяженности поражения (ВГЛУ, ПТК, другие) –85,7% и 35,5% (ОШ=12,0; ДИ 8,07-22,7), как и доля отрицательных реакцийна туберкулин – 85,7% и 25,8% (что соответствует данным, приведенным втабл.
4.20).Таблица 4.20Характер чувствительности на ДИАСКИНТЕСТ® у больных ВИЧинфекцией при различных клинических формах туберкулеза (n = 45)Форма туберкулезаМанту 2 ТЕДИАСКИНТЕСТ®128положит.ТВГЛУ, ПТК, другие(n = 31)Диссеминированный(n = 14)отриц.положит.отриц.23 (74,2%) 8 (25,8%) 20 (64,5%) 11(35,5%)2 (14,3%) 12 (85,7%) 2 (14,3%)12 (85,7%)25(55,6%) 20 (44,4%) 22 (48,9%) 23(51,1%)Всего(n = 45)Анализ результатов характера чувствительности на ДИАСКИНТЕСТ®у больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией в зависимости отсодержания СD4 лимфоцитов в периферической крови (таблица 4.21) показал, что чувствительность к препарату ДИАСКИНТЕСТ® зависела от числаСD4 лимфоцитов, по аналогии с чувствительностью к туберкулину. Средидетей с положительным ДИАСКИНТЕСТОМ доля положительных реакцийуменьшалась с углублением иммунодефицита и составляла при СD4>500кл/мкл – 77,3%, при СD4>350 кл/мкл - 18,2%, при СD4<350 кл/мкл- 4,5%. Небыло положительных реакций на ДИАСКИНТЕСТ® при СD4< 200 кл/мкл.Таблица 4.21Реакция на ДИАСКИНТЕСТ® (ДСТ) в сравнении с реакцией на пробуМанту при различных показателях СD4 лимфоцитов (n =45)пробыабс.
(%)СD4 лимфоциты (кл/мкл,%)всего>500(25%)350- 499200- 349< 20020–24%15–19%< 15%ДСТ(+)17 (77,3)4 (18,2)1 (4,5)-22 (48,9%)ДСТ(-)2 (8,7)6 (26,0)6 (26,)9 (39,1)23 (51,1%)всего19 (42,3)10 (22,2)7 (15,5)9 (20,0)45 (100%)Манту (+)18 (72,0%)5 (20,0%)2 (8,0%)-25 (55,6%)Манту (-)1 (5,0%)5 (25,0%)5 (25,0)9 (45)20 (44,4%)129всего19 (42,3)10 (22,2)7 (15,5)9 (20)45 (100%)Доля положительных реакций на туберкулин среди больных с положительными пробами Манту уменьшалась аналогичным образом и составлялапри СD4>500 кл/мклмкл – 72,0%, при СD4>350 кл/мкл - 20,0%, при СD4<350кл/мкл- 8,0%. не было положительной реакции на туберкулин при СD4< 200кл/мкл.
Напротив, доля отрицательных реакций нарастала по мере сниженияклеток СD4 среди детей как с отрицательными реакциями на туберкулин, таки на ДИАСКИНТЕСТ (динамика результатов проб наглядно представлена нарис.4.10). Достоверной разницы в долях отрицательных реакций на пробы сДИАСКИНТЕСТОМ и туберкулином не было (p>0,05).7272,0807077,345,06025,025,0505,04020,0302026,08,718,2100500менее 50026,08,039,00Манту (-)4,5менее 350Манту (+)ДСТ (-)(менее 200ДСТ(+)0Рис. 4.10.
Динамика реакций на ДИАСКИНТЕСТ® и туберкулин (в %)среди детей с положительными и отрицательными реакциями в зависимости от числаCD4числаТаким образом, проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантнымтакже обладает высокой чувствительностью и специфичностью у детей,больных туберкулезом,туберкулезом сочетанным с ВИЧ-инфекцией,цией, при отсутствии им-130мунодефицита, и в этом случае может быть методом выявления и диагностики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией с положительной туберкулиновойреакцией. Однако, по мере снижения Т-лимфоцитов СD4 ее значимость теряется, поскольку нарастает число отрицательных результатов: с 10,5% у детей с содержанием СD4>500 кл/мкл до 60,0% - с содержанием СD4<500>350кл/мкл (ОШ=13,04; ДИ 10,7-21,4) и до 85,7% - с содержанием СD4<350кл/мкл (ОШ=56,6; ДИ 48,7-74,75). Следовательно, проба с препаратом ДИАСКИНТЕСТ® не может быть методом выявления и диагностики у детей сВИЧ-инфекцией при количестве в периферической крови СD4<350 кл/мкл.Нужно отметить, информативность пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным была несколько ниже, чем пробы с туберкулином, хотядостоверной разницы не выявлено, что возможно связано с малой выборкойбольных (рис.
4.11).Рис. 4.11. Доля отрицательных реакций на ДИАСКИНТЕСТ® и туберкулин в зависимости от числа СD4 клеток100 10010085,7908071,47060,06050,550Манту (-)40ДСТ (-)302010,5105,30более 500менее 500менее 350менее 200Тем не менее, прослеживалась тенденция к большему числу отрицательных реакций на препарат ДИАСКИНТЕСТ, чем на туберкулин на 5-10%,как при отсутствии иммунодефицита, так и его нарастании (снижении СD4131клеток), за исключением больных с тяжелым иммунодефицитом, когда реакции на обе пробы были отрицательными.4.2.4.
Микробиологическая диагностика туберкулеза у детей, больныхВИЧ-инфекциейДля выявления и установления диагноза туберкулеза очень важнаэтиологическая диагностика – нахождение микобактерий туберкулеза в любом биологическом материале. Кроме того, для успешного лечения туберкулеза очень важно составить комбинацию противотуберкулезных препаратов,к которым сохранена чувствительность микобактерий туберкулеза (МБТ). Ксожалению, у детей бактериовыделение в силу особенностей первичного туберкулеза (поражаются лимфатические узлы) бывает редко и не превышает5% [1,124].Ранее (табл.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
