Диссертация (1139465), страница 25
Текст из файла (страница 25)
Фаза распада диагностирована в 3,%,1,0% и 1,4% случаев, фаза обсеменения – в 4,5%, 4,2% и 11,6%. Хроническоетечение первичного туберкулеза также несколько чаще выявлялось уже наранних стадиях – 6,1%, 2,1% и 1,4% случаев.На поздних стадиях ВИЧ-инфекции (рисунок5.7.)5.7.) фазы туберкулезногопроцесса значительно различались с фазами последнего у детей без ВИЧинфекции.1,43группа78,213202,12группа77,35217,6позд.ст.57,630,24,46,1ран. ст.71,20%инфильтрации20%40%прогрессирования7,560%кальцинации80%15100%частичной кальцинацииРис. 5.7. Фазы специфического процесса при туберкулезе органов дыхания у больных ВИЧ-инфекцией на поздних и ранних стадиях (n=158)Значительно реже туберкулез выявлялся в фазе инфильтрации без прогрессирования процесса (57,6%) и в трети случаев (30,2%) в фазе прогрессирования (распада и обсеменения)обсеменения – против 5% во 2 группе и 13% случаев - в 3группе больных.
Редко процесс выявляли в фазе уплотнения и кальцинации(4,4%), однако у больных с диссеминированными (генерализованнымигенерализованными процессами) рентгенологически визуализировались кальцинаты в лимфатиче-147ских узлах средостения в 15,6% случаев (у 5 из 32 детей), что свидетельствует о перенесенном туберкулезе ВГЛУ ранее (самоизлечениесамоизлечение) и рецидиве егона фоне поздних стадий ВИЧ-инфекции.Подробный анализ частоты и структуры осложнений у больных ВИЧинфекцией в предыдущей главе. Осложнения туберкулеза на фоне ВИЧинфекции встречались чаще, чем у детей без ВИЧ-инфекцииинфекции (2 и 3 групп): в50%, 30,5% и 34,7% случаев соответственно.
Чаще осложненное течение туберкулезного процесса диагностировали в возрасте 3-66 лет – в 43,0% случаев(в 30,4% - в возрасте 0-20 года и 12,7% - 7-14 лет). У детей раннего возраста вструктуре осложнений превалировали осложнения, связанные с нарушениембронхиальной проходимости - ателектаз, бронхолегочные поражения,поражения у детейстарше 3-х лет – очаги обсеменения, чаще лимфогематогенного характера,плеврит.
Отличительной чертой осложнений у детей с ВИЧВИЧ-инфекцией явилось наличие полисерозитов (перикардит, асцит, плеврит).Осложнения туберкулезного процесса также в большей степени былихарактерны для поздних стадий ВИЧ-инфекции (рисунок 5.8).25 - 31,7%54 - 68,3%ранниепоздниеРис. 5.8. Частота осложнений туберкулеза органов дыхания на ранних ипоздних стадиях ВИЧ-инфекции (n=79), (абс., %)В целом осложненное течение туберкулеза отмечено у 79 (50%) из 158больных туберкулезом органов дыхания на фоне ВИЧ-инфекцииинфекции.
В 2/3 случаев осложнения регистрировали на поздних стадиях ВИЧВИЧ-инфекции и в 1/3– на ранних стадиях (68,3% и 31,7%, ОШ=4,86; ДИ 2,4-7,7).7,7).148На поздних стадиях ВИЧ-инфекции среди осложнений чаще встречались очаги обсеменения (признак прогрессирования процесса) и поражениясерозных оболочек. У 4 из 6 детей с туберкулезом органов дыхания, осложненного экссудативным плевритом, были установлены поздние стадии ВИЧинфекции.Полисерозиты (у 7 больных (8,9%) из 79 с наличием осложнений) былихарактерны только для поздних стадий ВИЧ-инфекции.Принято считать, что туберкулез внелегочной локализации являетсякритерием поздних стадий ВИЧ-инфекции и иммунодефицита [23]. В предыдущей главе было показано, что внелегочная локализация туберкулезногопроцесса значительно чаще встречалась у больных ВИЧ-инфекцией, нежелиу больных туберкулезом без ВИЧ-инфекции.Наличие туберкулезного процесса внелегочной (внеторакальной) локализации было подтверждено у 16 из 166 больных туберкулезом, сочетаннымс ВИЧ-инфекцией, что составило 9,6%.
Чаще всего внелегочный туберкулезсочетался с туберкулезом органов дыхания (генерализованный туберкулез).В большинстве случаев выявляли сочетанное поражение двух и более органов и систем. Так у 16 больных выявлено 26 внелегочных локализаций туберкулезного процесса. Основная доля внелегочных процессов диагностирована у детей с поздними стадиями ВИЧ-инфекции - в 92,4% случаев (таблица5.4).Преимущественно в туберкулезный процесс вовлекались органыбрюшной полости (мезентериальные лимфатические узлы, кишечник, печень,селезенка). Среди всех внелегочных процессов их доля составила 53,8%.Абдоминальный туберкулез был выявлен у 7 из 16 больных, имеющихвнелегочный процесс. Изолированное поражение мезентериальных лимфатических узлов диагностировано лишь у одного больного.
Туберкулез периферических лимфатических узлов выявлен у 5 из 16 детей, у 3 детей это былоизолированное поражение и у двоих – в сочетании с поражением других органов. Туберкулез почек, селезенки и печени, мозговых оболочек и вещества149мозга, глаз отмечался у больных примерно в равных долях и сочеталось с туберкулезом органов дыхания.Таблица 5.4Частота внелегочной локализации туберкулёзного процессав зависимости от стадии ВИЧ-инфекции (n=16*)всегоглазапечень,селезенкакожа,п/к.
клетчатка37442312411,527,015,415,47,711,53,892,41-1--23,8Всегоабс.,%ЦНСранниеабс., %ПЛУпоздниеабс., %абдоминальныел/узлы,кишечникСтадииВИЧ- инфекциипочкиЛокализация и частота внеторокальных процессов3,87,647542312615,427,019,215,47,711,53,8100)*количество больных и частота встречаемости внелегочной локализацииспецифического процесса не совпадают, т.к. у одного больного определялосьнесколько пораженных органов.Туберкулез подкожной клетчатки выявлен у больного с милиарным туберкулезом и туберкулезом периферических лимфатических узлов на фонетяжелого иммунодефицита (клинический пример в главе 4).Клинические проявления туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией,описанные в главе 4, были в большей степени характерны для поздних стадий ВИЧ-инфекции: на первый план выступали выраженные симптомы интоксикации, гипертермический синдром, одышка, кашель чаще сухой.150Таким образом, особенности течения туберкулеза в большей степенибыли характерны для больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции:вструктуре клинических форм туберкулеза преобладали диссеминированныеи осложненные процессы с множественным поражением различных органови систем.5.2.
Особенности течения туберкулеза, сочетанного с ВИЧинфекцией при разном уровне содержания CD4-клеток впериферической кровиАнализ структуры клинических форм туберкулеза свидетельствует отом, что у детей с ВИЧ-инфекцией диагностируются все формы первичноготуберкулеза, как и у больных туберкулезом без ВИЧ- инфекции. Однако имели место значительные различия в развитии осложнений и генерализации туберкулезного процесса в зависимости от того, на какой стадии ВИЧинфекции развивался туберкулез, а значит от степени угнетения иммуннойсистемы организма (от содержания CD4+-лимфоцитов), поскольку стадиявторичных заболеваний связанна с истощением популяции CD4+ лимфоцитов.Снижение иммунитета у больных ВИЧ-инфекцией детей (особенно приотсутствии антиретровирусной терапии) делает неспособным организм этихбольных отграничивать туберкулёзный процесс, препятствовать повторнымбактериемиям и диссеминации микобактерий в различные органы и ткани.Мы изучили особенности течения и структуры клинических форм туберкулеза у детей, больных ВИЧ-инфекцией, в зависимости от уровня CD4+лимфоцитов в периферической крови.В качестве критериев оценки тяжести иммунодефицита у детей с ВИЧинфекцией использовали классификацию CDC по иммунологическим и клиническим критериям 1994г.(таблица 5.5).
Рекомендуют определять не толькоабсолютное число CD4, но также и их долю от общего числа лимфоцитов,поскольку у детей в норме число CD4 постепенно снижается и примерно к 6-1518 годам становится таким же, как у взрослых. Долю CD4 эти возрастные изменения затрагивают в меньшей мере.Таблица 5.5Классификация ВИЧ-инфекции у детей: иммунологические стадии ВИЧинфекции в соответствии с числом и долей лимфоцитов CD4у детей разного возраста.(Пересмотренная классификация 1994 года*)Количество CD 4+-лимфоцитов (абс., %)ИммунологическаявозрастстадияСтадия 1:иммунодефицитотсутствуетСтадия 2:умеренныйиммунодефицитСтадия 3:тяжелыйиммунодефицит< 12 мес.1 - 5 лет.6 - 12 лет.> 1500 в 1 мкл> 1000 в 1 мкл.> 500 в 1 мкл.> 25%> 25%> 25%750 - 1499 в 1мкл500 - 999 в 1 мкл.
200 - 499 в 1 мкл.15 - 24%15 - 24 %<750 в 1 мкл.< 500 в 1 мкл.< 200 в 1 мкл< 15%< 15%< 15%15 - 24%Источник: CDC. 1994 Revised classification system for human immunodeficiency virus infection in children less than 13 years of age. MMWR 1994;43 (No. RR-12): p. 1-10.Мы провели анализ наличия иммунологических стадий у больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в соответствии с возрастнымиособенностями условной нормы содержания CD4+-лимфоцитов в периферической крови (менее 12 мес., 1-5 лет, 6 лет и старше) и клинических формтуберкулеза в зависимости от иммунологической стадии.У детей до 1 года на момент установления диагноза туберкулеза иммунодефицит (по содержанию CD4-клеток) определялся у 6(66,7%) из 9 детей сизвестным иммунным статусом (таблица 5.6). Иммунодефицит чаще опреде-152лялся на ранних стадиях ВИЧ-инфекции у 4(66,7%) из 6 детей со сниженнымчислом CD4-клеток.Таблица 5.6Наличие иммунодефицита (по содержанию CD4-клетокв периферической крови) у детей до 1 года в зависимости от стадииВИЧ-инфекцииИммунологическаястадияСтадии ВИЧ-инфекции (абс.,%)всего2Б2В34А4Б4В1 стадия1(11,1)---2(22,2)-3(33,3)2 стадия-1(11,1)-2(22,2)-3(33,3)3 стадия-1(11,1)--2(22,2)-3(33,4)1(11,1)2(22,2)-2(22,2)4(44,5)-9(100)всегоТуберкулез на фоне тяжелого иммунодефицита (3 стадия иммунологическая) протекал у 3 детей (33,3%) - на стадии ВИЧ-инфекции 2В и 4Б.
Относительно нормальное содержание CD4+-лимфоцитов было у 3 детей со стадией ВИЧ-инфекции 2Б и 4Б.Клинические формы туберкулеза различались в зависимости от числаCD4+-лимфоцитов (таблица 5.7)153Таблица 5.7Клинические формы туберкулеза у детей до 1 года в зависимостиот содержания CD4-клеток в периферической кровиФорматуберкулезаТВГЛУПТКДиссеминированный(генерализованный)всегоИммунологическая стадия1 стадия2 стадия3 стадияабс.,%абс.,%абс.,%32(33,3)(22,2)-1(11,1)-3(33,3)3(33,3)2(22,2)1(11,1)3(33,3)Всегоабс.,%5(55,5)3(22,2)1(11,1)9(100)При отсутствии иммунодефицита у детей до 1 года развивался туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, осложненное течение в видебронхолегочного поражения отмечено у 2 из 3-х детей, что подтверждает зависимость возникновения осложнений первичного туберкулеза от возраста.На фоне умеренного иммунодефицита (2 стадия) в 2-х случаях выявлен туберкулез ВГЛУ (у одного больного с бронхолегочным поражением и у другого – с обсеменением) и в одном случае - первичный туберкулезный комплекс в фазе инфильтрации.
У детей с тяжелым иммунодефицитом туберкулез был распространенным: у двоих детей установлен диагноз первичноготуберкулезного комплекса с распадом, обсеменением и бактериовыделением;еще у одного ребенка из семейного контакта в возрасте 4 мес. выявлен генерализованный туберкулез с поражением ЦНС (установлена стадия ВИЧинфекции-2В; ребенок умер через 3 месяца лечения). Таким образом, течениетуберкулеза у детей с ВИЧ-инфекцией в возрасте до 1 года зависело в большей степени не от стадии ВИЧ-инфекции, а от содержания CD4+-лимфоцитовв периферической крови (степени угнетения иммунодефицита).154У детей, больных туберкулезом в возрасте 1 года - 5 лет снижениеCD4-клеток наблюдалось в 46,5% случаев (таблица 5.8).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
