Диссертация (1139465), страница 20
Текст из файла (страница 20)
Абсцесс (вскрывшийся) в области передней поверхности грудины (слева) и инфильтраты по задней поверхности спины (справа) убольного АДанный клинический пример иллюстрирует особенность и тяжесть течения туберкулезного процесса у ребенка с ВИЧ-инфекциейинфекцией, с вовлечением впроцесс многих органов и систем с наклонностью к затяжному волнообразному течению. Чаще всего такие распространенные процессы выявляются удетей на поздних стадияхдиях ВИЧ-инфекции (глава 5).112Таким образом, полученные данные диктуют необходимость постоянного наблюдения за детьми, больных ВИЧ-инфекцией, своевременного проведения профилактических мероприятий с целью раннего выявления туберкулеза (до появления выраженной симптоматики).
При появлении первыхклинических проявлений заболевания необходима консультация фтизиатра.4.2. Особенности выявления и диагностики туберкулеза у детейс ВИЧ-инфекцией4.2.1. Методы выявления туберкулеза у детей с ВИЧ-инфекциейРаннее и своевременное выявление туберкулеза является важным фактором в предупреждении прогрессирования туберкулезного процесса у детей.Как показали наши исследования, в целом туберкулез у детей выявлялся в 1/3 части случаев пассивно (37,7%), активное выявление происходило в62,3% случаев.Методы выявления туберкулеза в группах исследования существенноразличались (табл. 4.10).Таблица 4.10Методы выявления туберкулёза у детей исследуемых группГруппыдетейТБ выявлен профилактическимметодом (активно)ТБ выявленприобращении замедицинскойпомощьюВсегодетейпо пробе Мантупо контактуабс.%абс.%абс.%1 группа46283219,08853,01662 группа5859,81717,62222,6973 группа5658,91414,72525,695Итого16044,76317,613537,7358В 1 группе заболевание реже выявлялось профилактическим методом(активно), чем во 2 и 3 группах (47,0% и 77,4%, и 74,4%; χ2=73,72; р<0,001;113ОШ=0,26; ДИ 0,1-0,4),0,4), в половине случаев выявление туберкулеза происходило по жалобам при обращении за медицинской помощью (пассивно) в53,0% случаев.
Приоритетным методом активного выявления являлась туберкулинодиагностика во всех группах – 28,0%, 59,8% и 58,9%, реже туберкулез выявлялся при обследовании по контакту – в 19%,, 17,6% и 14,7% случаев. Наглядно различия в методах выявления в группах представлены на рисунке 4.7.Столь низкий процент выявления туберкулеза при профилактическихобследованиях у детей больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧинфекцией, объясняется не только нерегулярным наблюдением у врачей какинфекционистов, так и фтизиатров, но и быстро развивающимся клиническим синдромом в течение двух опасных инфекций на фоне появления отрицательной чувствительности к туберкулину.17,644,7всего58,93 группа37,714,726пр. Мантуконтакт59,82 группа281 группа0%20%17,61940%23по жалобам5360%80%100%Рис.
4.7. Различия в методах выявления туберкулёза у детейисследуемых группКак правилоправило, дети с клиническими симптомами заболевания получалилечение по поводу ОРВИ,ОРВИ бронхита, пневмонии в соматических или инфекционных стационарах и при отсутствии положительной динамики после консультации фтизиатра поступали на диагностику и лечение в специализиро-114ванные туберкулезные больницы. В Центрах СПИД активно выявлены (рентгенологически) и направлены в туберкулезный диспансер 7 больных (4,2%).Следует отметить, что бактериологическим методом в медицинскихучреждениях общего профиля было выявлено двое больных - по одному из 1группы и 3 группы, что свидетельствует о недостаточном внимании со стороны врачей общей практики к обследованию детей на МБТ при длительномсиндроме интоксикации и наличии кашля.Метод выявления косвенно указывает на объем поражения - распространенность туберкулезного процесса (табл.
4.11 и рис. 4.8).Nпо пробеМантуМетод выявленияпоконтактуОграниченный4724(51,1%)15(31,9%)8(17,0%)47(100%)Распространенный 11922(18,5%)17(10,3%)80(67,2%)119(100%)Всего46(27,7%)32(19,3%)88(53%)166(100%)166пообращаемостиХарактеристикаспецифическогопроцессаТаблица 4.11Распространенность туберкулеза у детей с ВИЧ-инфекциейв зависимости от методов выявлениявсегоУ детей с ВИЧ-инфекцией ограниченные процессы реже выявлялисьпри обращении с жалобами, чем распространенные 17,0% и 67,2%; χ2=32,35;р<0,001; ОШ=0,11; ДИ 0,1-0,25) и чаще при профилактическом обследовании(83% и 32,8%).При выявлении туберкулеза у детей с ВИЧ-инфекцией, особенно приотрицательных туберкулиновых пробах, необходимо учитывать клиническиепроявлениях заболевания, в первую очередь жалобы больного при обращении к врачу.
Изучение жалоб у детей, больных туберкулезом, сочетанным с115ВИЧ-инфекцией, выявленных по обращаемости, представлено в таблице ниже (табл. 4.12).1008067,251,16031,94017,02018,510,30распространенныйограниченныйРис. 4.8. Распространенность туберкулеза у детей с ВИЧ-инфекцией взависимости от методов выявленияПри заболевании туберкулезом при обращении за медицинской помощью чаще всего наблюдались такие симптомы, как астенический синдром(73,8%), кашель, продолжающийся более двух недель (66,3%), потеря массытела (53,4%) и повышениеовышение температуры тела (40,0%).
Лихорадка была длительной - от 7-10 дней до нескольких месяцев (1-3), постоянная или нтермиттирующая. Потеря массы тела колебалась от 5 до 30% от возрастной нормы,у четырех детей (5%) отмечали кахексию. Среди «грудныхгрудных» жалоб достаточно часто отмечали одышку (31,3%) и боль в грудной клетке (17,5%).Таблица 4.12Характер жалоб и частота их встречаемости при выявлении туберкулезау детей с ВИЧ-инфекциейВИЧпри обращении (n=80)(жалобыкашельЧастота встречаемостиабс.%5366,3116одышка2531,3боль в грудной клетке1417,5лихорадка3240,0астения (слабость, потливость)5973,8снижение массы тела3442,5боли в животе1113,8Боли в животе отмечали 13,8% пациентов. Заболевание начиналось чаще всего с появления астенического синдрома, кашля и реже субфебрильнойтемпературы.
Лихорадка до 38-39°С, иногда до 40°С, одышка, боли в грудной клетке и животе были характерны для диссеминированных и генерализованных процессов и являлись признаком позднего выявления туберкулеза,поскольку у детей первоначально поражаются внутригрудные лимфатические узлы, а затем туберкулезная инфекция прогрессирует лимфогематогенным путем [7, 74].Учитывая, что многие эти симптомы не являются специфическими длятуберкулеза и могут быть связаны с другими ВИЧ-ассоциированными состояниями, необходима настороженность врача в отношении туберкулеза иизучение клинической симптоматики с учетом анамнеза (наличие контактаили возможность его с больным туберкулезом, инфицирование ребенка ранее микобактериями туберкулеза). Отсутствие такой настороженности приводи к поздней диагностике туберкулеза и выявлению распространенныхформ: сроки от момента появления клинических признаков до диагностикитуберкулеза составляли от 3 недель до 6-11 месяцев в отдельных случаях (утрех детей).Таким образом, раннее выявление туберкулеза у детей должноосновываться в первую очередь на постановке туберкулиновых проб (Мантус 2 ТЕ), изучении жалоб (астенического характера, длительного кашля безвидимого улучшения на фоне неспецифического лечения, появления субфебрильной температуры) и анамнеза пациента.1174.2.2.Туберкулинодиагностика у детей, больных туберкулезом,сочетанным с ВИЧ-инфекциейЧувствительность к туберкулину по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л у детей исследуемых групп представлена в таблице 4.13.
В 1 группе данные о туберкулиновых пробах имелись у 108 детей, которые и вошли в разработкудля изучения характера чувствительности к туберкулину.Анализ результатов показал, что туберкулиновая проба с 2 ТЕ играетменее значимую роль в выявлении и диагностике туберкулеза у детей, больных ВИЧ-инфекцией, чем у детей без ВИЧ-инфекции, в том числе с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции.Таблица 4.13Чувствительность к туберкулину у детей исследуемых групппо пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л (n=300)Всего детейгиперергическая15-16 мм(выраженная)5-14 мм(нормергич.)ГруппыдетейсомнительнаяотрицательнаяЧувствительность к туберкулинуна момент выявления заболеванияабс.%абс.%абс.%абс.%абс.%13835,221,85046,3109,387,4108211,055,24445,42323,72424,797311,066,355581616,7171895Итого4013,3134,4149 49,74916,34916,3300На момент выявления туберкулезаотрицательная туберкулиноваяпроба регистрировалась у каждого третьего в 1 группе и практически отсутствовала во 2 и 3 группах.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
