Диссертация (1139465), страница 23
Текст из файла (страница 23)
4.5) мы приводили данные по частоте выделения МБТ убольных внутригрудным туберкулезом с первичными формами. В 1 группемикобактерии были обнаружены у 25 (15,5%), во 2 группе - у 10 (10,5%) и в3 группе - у 6 (8,4%) больных.Чаще всего бактериовыделение наблюдалось у больных туберкулезомвнутригрудных лимфатических узлов (таблица 4.22), что косвенно можетсвидетельствовать о поражении бронхов (туберкулез бронхов, образованиибронхо-нодулярных свищей), которые не диагностируются из-за отсутствиятрахеобронхоскопических исследований.Таблица 4.22Бактериовыделение у больных внутригрудным туберкулезом спервичными формами в группах исследованияФорма туберкулезаМБТ (+)1 группа (n=161)2 группа (n=95)3 группа( n=71)ТВГЛУ11 (44,0%)6 (60,0)3 (50,0)ПТК6 (24,0%)4 (40,0)2 (33,3)диссеминированный(генерализованный)8 (32,0%)-1 (16,7)всего25 (100%)10 (100%)6 (100)132У детей с ВИЧ-инфекцией в трети случаев нахождение микобактерийбыло связано с диссеминированными процессами, хотя источником выделения МБТ, скорее всего, являлись внутригрудные лимфатические узлы, приводящие к поражению бронхов.У детей грудного возраста сложно забрать мокроту для исследованияна МБТ, поэтому материалом являлся смыв с носоглотки, смыв с бронхов,редко промывные воды желудка (у 2 больных).
У двух детей микобактериибыли обнаружены в моче.Выявляли МБТ реже методом люминесцентной микроскопии – у 20 из41(48,8%) и несколько чаще - культуральным методом – у 21 из 41 ребенка(51,2%). Лекарственная устойчивость (ЛУ) возбудителя к противотуберкулезным препаратам выявлена у 10 (40%) детей 1 группы: у трех – множественная лекарственная устойчивость (МЛУ), у одного ребенка – широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ), у остальных шестерых детей ЛУ зарегистрирована к изониазиду (Н), стрептомицину (S) или канамицину (К) и их сочетанию (Н S, S К). У детей 2 группы ЛУ установлена в 4 случаях (40%): утрех - МЛУ и у двух – к Н S. У больных 3 группы ЛУ была выявлена у 2-хдетей (33,3%), во всех двух случаях определялась МЛУ.Очень важным в этиологической диагностике является идентификациямикобактерий. У 3 детей с ВИЧ-инфекцией микобактерии идентифицированы как нетуберкулезные микобактерии (НТМБ), что требовало коррекциилечения.Туберкулез периферических лимфатических узлов был подтвержденгистологическим исследованием биоптата, а при наличии свища –исследование на МБТ в отделяемом.РезюмеБолее тяжелое течение туберкулезного процесса у детей с ВИЧинфекцией может быть связано с поздним выявлением у них заболевания.Более чем в половине случаев (53,0%) туберкулез у детей с ВИЧ-инфекцией133выявлялся по жалобам (по обращаемости) в отличие от детей без ВИЧинфекции (22,6% - во 2 группе и 25,6% - в 3 группе; р<0,001).Как следствие, ограниченные процессы реже выявлялись при обращении с жалобами, чем распространенные 17,0% и 67,2%; χ2=32,35; р<0,001;ОШ=0,11; ДИ 0,1-0,25).
При заболевании туберкулезом при обращении замедицинской помощью чаще всего наблюдались такие симптомы, как астенический синдром (73,8%), кашель, продолжающийся более двух недель(66,3%), потеря массы тела (53,4%) и повышение температуры тела (40,0%).Риск развития туберкулеза у детей, больных ВИЧ-инфекцией достоверно высок на первом году инфицирования (в отличие от детей без ВИЧинфекции): у более половины детей туберкулез был выявлен в период «виража» туберкулиновых проб(57,1%, 36,5% и 34,0%; χ2=30,24; р<0,01;ОШ=2,32; ДИ 1,7-3,5).
В этой связи можно предположить, что на быстроепрогрессирование туберкулезного процесса оказывает влияниеВИЧ-инфекция.Туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ, как метод раннего выявления идиагностики туберкулезной инфекции, у детей, больных ВИЧ-инфекцией, нево всех случаях является высокочувствительным диагностическим тестом.Чувствительность к туберкулину у детей, больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, снижается по мере прогрессирования иммунодефицита. При отсутствии иммунодефицита (CD4-500 и >500 клеток/мкл) частота положительных реакций у детей с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией былаблизка к таковой у детей без ВИЧ-инфекции (86,4% и 99% соответственно).При умеренном иммунодефиците (CD4 <500>350 клеток/мкл) положительные реакции на туберкулин отмечены в половине случаев (57,2%). Отрицательные реакции на туберкулин преобладали при CD4<350 (66,6%; ОШ=12,7;ДИ 9,5-17,8) и при CD4<200 клеток/мкл (85,7%; ОШ=38,2; ДИ 28,5-51,8).При тяжелом иммунодефиците (CD4<200 клеток/мкл) частота положительных реакций на туберкулин не превышала 10-13,4%.
Таким образом, пробаМанту с 2ТЕ не может быть методом выявления и диагностики туберкулеза у134детей с ВИЧ-инфекцией при содержании CD4-клеток в периферической крови менее 350 в 1 мкл.Проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным, несмотря на еевысокую специфичность, может быть методом выявления активной туберкулезной инфекции только при отсутствии выраженного и тяжелого иммунодефицита, поскольку чувствительность этого метода так же снижается по мере снижения CD4-клеток в периферической крови и сопоставима с чувствительностью к туберкулину. Доля отрицательных реакций на пробу с ДИСКИНТЕСТОМ возрастала с 10,5% у детей с содержанием СD4>500 кл/мкл до85,7% - с содержанием СD4<350 кл/мкл (ОШ=56,6; ДИ 48,7-74,75).Следовательно, у детей на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (при наличии иммунодефицита) указанные иммунологически диагностические тестыявляются малоинформативными, но в любом случае, нельзя недооцениватьроль туберкулиновых проб в выявлении и диагностике туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией.Микробиологическая диагностика не играет значимой роли в установлении диагноза туберкулезного процесса по причине отсутствия бактериовыделения у детей (микобактерии находили в 15,5% случаев).Таким образом, по нашим данным, у детей с ВИЧ-инфекцией туберкулезный процесс протекает более тяжело, с большой долей диссеминированных и генерализованных форм туберкулеза в клинической структуре, отчастисвязанных с поздним выявлением заболевания, что свидетельствует о необходимости изменения подхода в наблюдении, профилактике и диагностикетуберкулеза у детей, больных ВИЧ-инфекцией, особенно из очагов инфекции, с целью раннего выявления заболевания и своевременного назначенияспецифического лечения.Диагностика туберкулеза у детей, больных ВИЧ-инфекцией должна базироваться на основании стандартных методов обязательного клиническогообследования:135- изучения жалоб и анамнеза (контакт с больным туберкулезом, туберкулиновые пробы в динамике для выявления инфицирования МБТ у ребенка); объективного обследования; лабораторного исследования; постановкииммунологических проб (Манту с 2 ТЕ, с аллергеном рекомбинантным туберкулезным); рентгенографии органов грудной клетки (по показаниям КТ).Из-за сложности диагностики туберкулеза (отрицательная анергия, отсутствие бактериовыделения) очень часто в постановке диагноза приходитсяопираться только на анамнез (контакт с больным туберкулезом), клиническую картину и рентгенологические изменения, характерные для туберкулеза.
Необходимо принимать во внимание наиболее распространенные симптомы начальных проявлений туберкулезного процесса: астенический синдром, кашель, продолжающийся более двух недель, потеря массы тела, повышение температуры тела, и своевременно предпринимать меры для раннего выявления туберкулеза (по нашим данным диагноз туберкулеза при наличии клинических проявлений устанавливали в срок от 3-х недель до 11месяцев).Однако особенности течения, выявления и диагностики туберкулезачаще касались поздних стадий ВИЧ-инфекции, чему посвящена следующаяглава.136ГЛАВА 5.ОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА, СОЧЕТАННОГОС ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ, У ДЕТЕЙ НА РАЗНЫХ СТАДИЯХВИЧ-ИНФЕКЦИИ И ПРИ РАЗНОМ УРОВНЕ СОДЕРЖАНИЯCD4-КЛЕТОК В ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИВ предыдущей главе были рассмотрены отличительные черты туберкулезного процесса у детей, развивающегося на фоне ВИЧ-инфекции. В настоящей главе проведен анализ особенностей проявлений данной сочетаннойпатологии в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции, уровня CD4+лимфоцитов в периферической крови.5.1.
Особенности течения туберкулеза, сочетанного с ВИЧинфекцией, на ранних и поздних стадиях ВИЧ-инфекцииНа момент поступления в туберкулезное учреждение стадии ВИЧинфекции были установлены у всех детей. Стадии ВИЧ-инфекции устанавливали врачи инфекционисты в Центре СПИД по месту жительства и наблюдения ребенка или перед переводом в туберкулезное отделение в соматическом (инфекционном) стационаре, куда больные поступали с жалобами иклинической симптоматикой заболевания.У больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, были установлены следующие стадии (таблица 5.1)Стадия первичных проявленийустановлена у 4,2% детей (2Б«остраяинфекция без вторичных заболеваний» - 3,0%, 2В «острая инфекция с вторичными заболеваниями» - 1,2%).Субклиническая стадия (латентная) – у12,7% больных.Стадия вторичных заболеваний установлена у 81,1% пациентов.Стадия первичных проявлений (длительность этой стадии от двух-трёхнедель до одного года) была установлена у части (7 человек) детей в возрасте до 1,5 лет.137Таблица 5.1Стадии ВИЧ-инфекции у больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧинфекцией (n=166)возраст(лет)Стадии ВИЧ-инфекции абс.,%первичныхсубклиническаяпроявленийвторичныхзаболеваний2Б2В34А4Б4В0-2(n=57)58,723,547,0182431,5 42,147,03-6(n=80)--1316,3184022,5 50,0911,27-14(n=29)--413,851417,2 48,3724,1n=16653,021,22112,7407824,1 47,02012,0Субклиническая стадия была определена у детей с впервые выявленным туберкулезом, чаще старше 3-х лет (у 17 из 21 ребенка).
Туберкулез уних, как правило, протекал благоприятно, выявлялся на фазе обратного развития. Стадия вторичных заболеваний связанна с истощением популяцииCD4+ лимфоцитов. В результате на фоне значительного иммунодефицитаразвиваются вторичные заболевания (инфекционные и/или онкологические).Их наличие и обуславливает клиническую картину стадии вторичных заболеваний.
В зависимости от тяжести вторичных заболеваний выделяют стадии: 4А (менее тяжелую, относящуюся к ранним стадиям) и 4Б и 4В (тяжелые - поздние стадии). У детей больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧинфекцией, вторичные заболевания выявляли преимущественно на позднихстадиях ВИЧ-инфекции – в 59,0% случаев. Доля больных с 4А стадией составила 24,1% случаев. Таким образом, туберкулез выявлялся чаще на поздних138стадиях ВИЧ-инфекцииинфекции (59,0%), ранние стадии ВИЧ-инфекцииинфекции составили41,0% (68 из 166 больныхбольных).Соотношение ранних и поздних стадий ВИЧ-инфекцииинфекции существенноразличалось в зависимости от возраста детей (рисунок5.1).5.1). С увеличениемвозраста (длительностидлительности течения ВИЧ-инфекции), увеличивалась доля больных туберкулезом на поздних стадиях ВИЧ-инфекции.80%72,4%59,0%61,2%60%50,9%49,1%41,0%38,8%40%ранниепоздние27,6%20%0%0-2 года3-6 лет7-14 летвсегоРис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
