Диссертация (1139465), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Генерализованный туберкулез характеризовался у 7 из 9 детей сочетанием милиарной диссеминации в легочной ткани и поражением других органов и систем (только у двоих детей не было отмечено очагов диссеминациив легочной ткани), поэтому в дальнейшем мы будем объединять эти доли100больных в одну - 32 пациента с диссеминированным и генерализованным туберкулезом, что составило 19,3% от всех больных 1 группы.Таким образом, практически у каждого пятого больного ВИЧинфекцией выявляется диссеминированный или генерализованный туберкулез. Частота тяжелых процессов, связанных с лимфо-гематогенным распространением инфекции, у больных ВИЧ-инфекцией в 4,8 раз превышала частоту аналогичных процессов во 2 группе (19,3% и 4,0%; ОШ=3,8; ДИ 1,758,2; p<0,01) и в 3,6 раза в 3 группе больных (19,3% и 5,3%; ОШ=2,87; ДИ 1,67,7; p<0,01).
Кроме того, к особенностям течения микобактериальной инфекции у детей с ВИЧ-инфекцией необходимо отнести и возникновение патологии легких, лимфатических узлов, как внутригрудных, так и периферических, вызванной нетуберкулезными микобактериями (НТМБ). Микобактериоз был верифицирован у 3 детей (1,8%) 1 группы: у 2-х – генерализованный и у одного - изолированное поражение периферических лимфатическихузлов, которое длительно протекало с образованием свищей.В какой-то мере к особенностям течения туберкулеза у детей с ВИЧинфекцией можно отнести отсутствие вторичных форм туберкулеза у детей11-14 лет, хотя их было достаточно мало (4 человека).
Вторичные формы туберкулеза - очаговый и инфильтративный - наблюдались только в 3 группебольных (17,9%), это были преимущественно дети старшего возраста 12-14лет. Видимо у детей старшего возраста (как и у взрослых) [62] при ВИЧинфекции имеется склонность к возникновению первичным формам туберкулеза (туберкулеза ВГЛУ), либо диссеминированных процессов ( у двоих ихчетверых этого возраста диагностирован генерализованный туберкулез).По другим клиническим формам существенных различий в структуреклинических форм туберкулеза не выявлено. Экссудативный плеврит (каксамостоятельная форма) имел место у 1 ребенка в 1 группе, у 5 детей 3 группы. Существенных различий клинической картины заболевания выявлено небыло.
В 1группе больных экссудативный плеврит чаще возникал как ослож-101нение, связанное с наличием увеличенных ВГЛУ или очаговых образованийв легочной ткани.Туберкулёз периферических лимфатических узлов был диагностировану трех детей 1 группы и двух детей 2 группы. В 1 группе у двух из трех детейтуберкулез периферических лимфатических узлов можно расценить как рецидив или как волнообразное течение первичного туберкулеза (хроническитекущий), поскольку у них выявлены кальцинаты во ВГЛУ,ВГЛУ но дети не состояли ранее на учете в противотуберкулезном медицинском учреждении ине получали противотуберкулезные препараты.Таким образом,выявлены принципиальные различия в структуре клинических форм туберкулеза у детей с ВИЧ-инфекцией,инфекцией, что наглядно продемонстрировано на рис.рис 4.2.2,1%90%19,3%24,9%21,7%5,3%18,7%13,7%60%74,2%30%57%55,8%0%1 группадругиеНТМБвнелегочный2 группа3 группадиссеминир.+генерализ.ПТКВГЛУРис.
4.2.ОсобенностиОсобенности структуры клинических форм туберкулеза у детей с ВИЧ-инфекциейинфекцией102Несмотря на преобладание туберкулеза внутригрудных лимфатическихузлов среди всех диагностированных форм туберкулеза, у детей с ВИЧинфекцией достоверно чаще (p<0,01) регистрировались диссеминированныйи генерализованный туберкулез в сравнении с больными без ВИЧ-инфекции(2 и 3 группы). Кроме того у трех детей с ВИЧ-инфекцией диагностированмикобактериоз легких и периферических лимфатических узлов, тогда как в 1и 2 группе не выявлено ни одного случая микобактериоза.4.1.4. Осложнения туберкулезного процесса у детей с ВИЧ-инфекциейТяжесть туберкулезного процесса помимо его распространенности ифазы определяет и наличие осложнений.
Осложнения первичного туберкулеза по большей части аденогенны, возникают при значительном увеличениивнутригрудных лимфатических узлов и чаще всего у детей раннего возрастапри поздней диагностике заболевания. Типичными осложнениями первичного туберкулеза являются ателектаз и бронхолегочное поражение, лимфогематогенная или бронхогенная диссеминация, плеврит, туберкулез бронха. Определенную роль в развитии осложнений играют и нарушения в иммуннойсистеме.На рисунке 4.3. отражена частота осложнений у больных ВИЧинфекцией в сравнении с больными без ВИЧ-инфекции.Доля больных с осложненным течением туберкулеза в 1 группе превышала таковые во 2 группе и 3 группе: 50%, 30,5% и 34,7%.
То есть, осложнения регистрировались у каждого второго больного туберкулезом сВИЧ-инфекцией и у каждого третьего - без ВИЧ-инфекции (ОШ=2,26; ДИ1,15-5,7; ОШ=1,87; ДИ 1,02 - 5,4;p<0,05).Структура осложнений зависела от возраста больных и несколько различалась в группах исследования (табл. 4.10 и рис. 4.3).Среди детей с осложнениями в возрасте 0-2 года частота осложненийсоставила: в 1группе - 30,3%, во 2 группе - 75,8%, в 3 группе - 4,2%; в возрасте 3-6 лет: в 1группе - 43,0%, во 2 группе - 24,2%, в 3 группе - 25,0%; ввозрасте 7-14 лет: в 1группе - 12,7%, во 2 группе - 0%, в 3 группе - 70,8%.103100%50%69,565,3%всего50%осложнения50%30,5%34,7%0%1 группа2 группа3 группаЧастота осложнений у детей с первичным внутригрудным туРис.
4.3.Частотаберкулёзом в исследуемых группах (n=322 - исключены дети с внелегочными локализациямиализациями туберкулёза, с микобактериозамимикобактериозами, с изолированным туберкулёзным плевритом без поражения других органов дыхания)Таким образом, во 2 группе больных осложнения туберкулеза чащеразвивались в раннем возрасте, что соответствует литературным данным[7,74]. В 1 группе - в возрасте 3-6 лет, что вероятно связано с появлением нарушений в иммунном статусе и в 3 группе - в возрасте 7--14 лет, обусловленные преимущественно вторичными формами туберкулеза,туберкулеза поскольку вструктуре осложнений преобладали очаги обсеменения.менения.
Возрастная разницаобуславливала структуру осложнений.104Таблица 4.10Структура осложнений в зависимости от возраста в исследуемых группах(n=322*)абс.%абс.%абс.%абс.%абс.%0-142,531,9------74,41-2106,353,210,610,6--1710,73-6127,6138,221,342,531,93421,571421,331,9--10,642,5106,32817,72415,231,963,774,47950,00-166,311,011,0----88,41-21212,611,011,0----1414,73-655,322,1------77,47-8------------2324,244,122,0----2930,50-1------------1-2----11,411,43-622,834,311,4----68,771411,41521,7--11,4--1724,634,31826,122,911,42434,7всего2n= 95всего3n=69всеговсегоплевритПолисерозиточагиобсеменения(бездиссемин. ТБ)%ТБ трахеи ибронховб/легочноепоражение(включаяателектаз)1n=158абс.возраст(годыгруппабольныхосложненияИТОГО* - исключены дети с внелегочными локализациями туберкулёза,с микобактериозами, с изолированным туберкулёзным плевритом без поражения других органов дыхания)105В 1 и 2 группах больных в структуре осложнений преобладали осложнения, связанные с нарушением бронхиальной проводимости (бронхолегочные поражения, ателектаз), что объясняется возрастом детей.
Большинствопациентов с осложнениями были раннего (до 3 лет) и дошкольного возраста(3-6 лет). В этой возрастной группе детей преобладал туберкулез ВГЛУ, являющихся источником данных осложнений. Их доля составила 17,7% и24,2% в 1 группе и 2 группе.В 3 группе доля больных с бронхолегочным поражением была значительно меньше - 4,3% случаев. Очаги обсеменения - обычно лимфогематогенного характера (в единичных случаях – бронхогенного) -чаще встречалисьу больных 3 группы - в 26,1% случаев. В 1 группе больных очаги отмечены в15,2% и во 2 группе – в 4,1%. Туберкулез бронхов и трахеи диагностировалиредко во всех группах – 1,9%, 2,0% и 2,9%, что, видимо, связано с редкимислучаями проведения фибробронхоскопии детям, больным туберкулезом.Необходимо отметить, что в структуре осложнений в 1 группе в 8,1%случаев отмечено вовлечение в процесс серозных оболочек (полисерозиты спроявлениями асцита, перикардита, плеврита), тогда как в 3 группе экссудативный плеврит в виде осложнения диагностирован у одного больного(1,4%).
Поражение серозных оболочек несомненно является проявлениемособенностей структуры осложнений туберкулеза у детей с ВИЧ-инфекцией.Таким образом, у детей, больных ВИЧ-инфекцией, туберкулезный процесс в 50% случаев протекал с осложнениями (в 30,5% и 34,7% во 2 и 3 группах), осложнения чаще регистрировались в возрасте 3-6 лет (в 0-2 года во 2группе и в 7-14 лет - в 3 группе), в структуре осложнений зарегистрированыполисерозиты (8,1%), что ненаблюдалось в группах больных без ВИЧ-инфекции.Важно отметить, что при ВИЧ-инфекции чаще в процесс вовлекалисьпомимо органов дыхания другие органы и системы организма - в 9,6% случаев (3,1% и 4,2% во 2 группе и 3 группе). При генерализованном туберкулезечаще выявлялось поражение мезентериальных лимфатических узлов и ки-106шечника (у 7 больных), периферические лимфатические (у 4 больных), почки(у 4 больных), центральная нервная система (у 4 больных), печень и селезенка (у 3 больных), глаза (у двоих детей).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
