Диссертация (1139465), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Выраженные изменения в гемограмме у детей с ВИЧ-инфекцией коррелировали с выраженностью интоксикационного синдрома (r=0,65), что соответствует (как представлено ниже) более тяжелому течению туберкулезного процесса у детей с ВИЧ-инфекцией.У детей, больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в клинической картине можно было наблюдать синдром поражения других органов и систем: со стороны желудочно-кишечного тракта наблюдались тошнота, периодическая рвота, диарея в 5,4% случаев (у 9 пациентов), в 7,2% (у 12 пациентов из 166)наблюдались сильные боли в животе, связанные с увеличением мезентериальныхлимфатических узлов, выявляемых по УЗИ органов брюшной полости; у 4 (2,4%)пациентов наблюдались явления выраженного асцита. По поводу болей в животе3 (1,8%) детям проводилась диагностическая лапороскопия в условиях хирургического стационара, куда они поступали с симптомами острого живота.
В этихслучаях диагностика характера воспалительного процесса в мезентериальныхлимфатических узлах, кишечнике представляет определенные трудности, поскольку ВИЧ-инфекция может сопровождаться выраженной лимфаденопатией, втом числе и внутрибрюшной.89Важным клиническим признаком в определении тяжести специфическогопроцесса является бактериовыделение, хотя у детей при первичном туберкулезеон малозначим, в популяции в возрасте до 14 лет нахождение микобактерий туберкулеза в биологических жидкостях (мокроте чаще всего) колеблется в пределах 5-6% [2].В таблице 4.5 приведены данные нашего исследования по частоте нахождения МБТ у детей, больных внутригрудным туберкулезом, в зависимости от возраста (в 1 и 2 группах больные с первичным туберкулезом, поэтому, поэтому исключены не только внелегочные процессы, но и дети с очаговым и инфильтративным туберкулезом в 3 группе).
Бактериовыделение чаще наблюдалось у детей,больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией в сравнении с больными 2группы и 3группы: 15,5%, 10,5%, 8,4% соответственно, что свидетельствует о более тяжеломклиническом течении туберкулеза у детей, больных ВИЧ-инфекцией.Таблица 4.5Частота нахождения МБТ у детей с внутригрудным туберкулезом(первичный туберкулез) в исследуемых группах в зависимости от возрастаВозраст (годы)МБТ(+)1 группа n=1612 группа n=953 группа n=710-211(6,8%)8(8,4)-3-67(4,3%)2(2,1)4(5,6%)7-147(4,3%)-2(2,8%)всего25(15,5%)10 (10,5%)6(8,4%)Причем, бактериовыделение в 1 группе и 2 группе было характерным длядетей раннего возраста – 6,8% и 8,4%, тогда как в 3 группе – для детей 3-6 лет.Видимо у детей, рожденных от женщин с ВИЧ-инфекцией, на тяжесть туберкулезного процесса в раннем возрасте оказывает влияние отсутствие вакцинацииБЦЖ (изложено в главе 6).Таким образом, клинические проявления болезни, указывающие на тяжесть течения туберкулезного процесса, были значительно выражены у детей с90туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией: у них достоверно чаще начало заболевания было острым и подострым; протекало клинически с выраженнымисимптомами интоксикации, значительными изменениями в гемограмме; с выраженной пролиферативной неспецифической реакцией со стороны лимфоиднойткани – полилимфоаденопатией и гепатоспленомегалией, симптомами пораженияорганов брюшной полости; у детей, больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией чаще наблюдалось бактериовыделение, чем у пациентов без ВИЧ-инфекции.ВИЧ-инфекция матери не оказывала влияние на клинические проявлениятуберкулеза у детей из перинатального контакта по ВИЧ-инфекции.Выраженность симптомов, обусловленных поражением органов дыханияпри первичном туберкулезе, зависит от распространенности процесса и фазы воспалительной реакции, определяемых при рентгенологическом исследовании.4.1.2.Рентгенологические проявления туберкулеза у детейс ВИЧ- инфекциейОграниченным туберкулезный процесс у детей считали при поражении неболее 1-2 групп внутригрудных лимфатических узлов и не более 1 сегмента легочной ткани [7, 37, 6, 98].В нашем исследовании ограниченные процессы реже регистрировались удетей 1 группы (29,7%) и чаще во 2 группе и 3 группе, причем в равных долях:46,3% и 48,8% случаев соответственно (таблица 4.6).У 7 из 10 детей с ВИЧ-инфекцией выявлялся распространенный туберкулезный процесс, а у каждого пятого больного локализация процесса была двусторонней: в 20,2% случаев, тогда как в 2,1% во 2 группе и 8,1% - в 3 группе(ОШ=10,79; ДИ 6,7-15,8).91Таблица 4.6Частота ограниченных и распространенных поражений органов дыханияу детей с внутригрудным туберкулёзом в группах исследования (n=322*)абс.
% абс. % абс. % абс.ДвустороннийпроцесспоражениелегкогоПоражениедоли легкого2 и болеесегментовлегкогоРаспространенные2 и болеегруппы ВГЛУбольных1 сегментлегкогоГруппы1-2 группыВГЛУОграниченные% абс. % абс. % абс. %Всего детейРаспространенность процессаабс1 группа22 13,9 25 15,8 46 29,2 2717,163,8--32 20,2 1582 группа20 21,0 24 25,3 29 30,5 1717,933,2--22,1953 группа13 15,1 29 33,7 17 19,8 1517,444,711,2 78,186*исключены дети с внелегочными локализациями туберкулёза и изолиро-ванным туберкулёзным плевритом без поражения других органов дыхания.Вовлечение в процесс более 2 групп внутригрудных лимфатических узлах вравных долях отмечалось у детей 1 группы и 2 группы (29,3% и 30,5%), у детей 3группы - лишь в 19,8% случаев, что связано с уменьшением в целом доли больных туберкулезом ВГЛУ в этой группе и регистрацией больных с вторичнымиформами туберкулеза (очаговым и инфильтративным).Двусторонние процессы во всех группах больных были представлены преимущественно диссеминированными процессами, за исключением 3 детей с инфильтративным туберкулезом в 3 группе.
Поражение сегментов легочной тканиявлялось проявлением первичного легочного «очага» туберкулезного комплексаили участка ателектаза с обширным перифокальным воспалением, причиной ко-92торых являлись конгломераты казеозно-измененных внутригрудных лимфатических узлов (бронхолегочное поражение, синдром «средней доли»).
У детей 3группы, кроме того, поражение легочной ткани в пределах сегментов или долибыло проявлением инфильтративного туберкулеза легких.Фаза туберкулезного процесса наряду с его распространенностью также отражает тяжесть специфического воспаления и в конечном итоге тяжесть состояния больного (выраженность симптомов интоксикации и бронхолегочноплеврального синдрома). В таблице 4.7 приведены данные по фазам туберкулезного процесса на момент выявления заболевания.Таблица 4.7Фазы туберкулезного процесса у детей исследуемых группФаза процессаГруппыбольных1 группаинфильтрации (безраспада иобсеменения)распадаобсеменениякальцинациичастичнойкальцинацииабс.%абс.%абс.%абс.%абс.%10865,195,42414,5148,4116,6Всегоабс.,(%)166(100%)2 группа7072,211,055,21616,455,297(100%)3 группа5254,71313,71818,999.533,295(100%)итого23064,3236,44713,13910,9195,3358В целом у подавляющего большинства больных туберкулезом детей, процесс выявлялся в фазе инфильтрации (без распада и обсеменения) – в 64% случаев(у 230 больных из 358), примерно в равных долях в 1 группе и 2 группе больных93(65,1% и 72,2%).
Учитывая, что в 3 группе были больные с очаговым и инфильтративным туберкулезом, у них чаще определялась фаза распада, что привело куменьшению доли больных с процессом в фазе инфильтрации (без распада и обсеменения) – 54,7% случаев. Фаза прогрессирования туберкулезного процесса –распада и обсеменения выявлены в 19,5% случаев (у 70 больных из 358), чаще регистрировалась фаза обсеменения (без учета диссеминированного туберкулеза) 13,%, чем фаза распада 6,4% случаев. Доля больных с очагами обсеменения в 1группе была достоверно выше, чем во 2 группе (14,5% и 5,2%; ОШ=3,1; ДИ 1,85,65) и достоверно не отличалась от доли больных в 3 группе (18,9%; p>0,05).Фаза распада чаще определялась в 3 группе, чем в 1группе и 2 группе (13,7%,5,4% и 1,0%), однако без больных очаговым и инфильтративным туберкулезом в 3группе фаза распада определялась у 1 больного с первичным туберкулезным комплексом, что составило 1,25% случаев (из 80 пациентов без вторичных форм).Можно говорить о тенденции увеличения частоты деструкции легочной тканипри туберкулезе у больных с ВИЧ-инфекцией.
Туберкулез в фазе обратного развития (уплотнения и кальцинации) выявлялся в 16,2% случаев. Доля больных срентгенологическими признаками кальцинации достоверно больше была во 2группе - 21,6% (15% - в 1 группе и 12,7% в - 3 группе (ОШ=1,55; ДИ 1,01- 4,56;ОШ=1,9; ДИ 1,5- 3,8). Констатация фазы уплотнения и кальцинации свидетельствует не только о позднем выявлении туберкулеза у детей, но и склонности его ксамозаживлению. Однако у больных ВИЧ-инфекцией процесс чаще принималхроническое течение с образованием конгломератов лимфатических узлов с признаками кальцинации и инфильтративных изменений - хронически текущий первичный туберкулез [7,53]: хронически текущий первичный туберкулез выявлен у11 детей из 25 (с признаками кальцинации) в 1 группе - в 44% случаев, у 5 из 21во 2 группе – в 23,8%, у 3 из 12 детей - в 3 группе - в 25% случаев (ОШ= 2,5; ДИ1,05 – 6,7%; ОШ = 3,1; ДИ 0,9-6,45).Фазы прогрессирования туберкулезного процесса и обратного развития зависели от возраста детей (таблица 4.8).Таблица 4.894Фазы туберкулезного процесса в зависимости от возраста детейФаза процессаВозраст (годы) абс., (%)0-23-67-141 группаИнфильтрации46 (80,7)45 (56,2)17 (58,7)распада4 (7,0)4 (5,0)1 (3,4)обсеменения6 (10,5)15 (18,8)3 (10,3)1 (1,8)16 (20,0)8 (27,6)1(1,8)9 (11,5)1 (1,8)57 (100)80 (100)29 (100)кальцинациихр.
текущийвсего2 группаИнфильтрации46 (85,1)24 (58,5)-распада1 (1,9)--обсеменения3 (5,6)2 (4,9)-4 (7,4)15 (36,6)2 (100)3 (5,6)2 (4,9)-54 (100)41 (100)2 (100)кальцинациихр. текущийвсего3 группаИнфильтрации6 (100,0)25 (69,4)22 (41,5)распада-1 (2,7)13 (24,5)обсеменения-4 (11,1)14 (26,5)-7 (19,4)4 (7,5)-3 (8,3)-6 (100,0)36 (100,0)53 (100,0)кальцинациихр. текущийвсегоПри первичном туберкулезе фаза распада преимущественно регистрировалась у детей с ВИЧ-инфекцией и чаще определялась в раннем (0-2 года) и дошкольном возрасте: у 7,0% и 5,0 % детей соответствующего возраста.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
