Диссертация (1139465), страница 29
Текст из файла (страница 29)
Среди детей с тяжелым иммунодефицитом в92,1% случаев установлены поздние стадии ВИЧ-инфекции. Доля больных сналичием иммунодефицита нарастала с увеличением их возраста, что соответствовало длительности течения ВИЧ-инфекции: у детей в возрасте старше5 лет снижение CD4-клеток наблюдалось в 61% случаев, тогда как в возрастедо 5 лет - в 46,5%(ОШ=3,6; ДИ 2,4-5,8).По мере снижения CD4-лимфоцитов в периферической крови уменьшалась доля больных с ограниченными процессами (туберкулез ВГЛУ) и нарастала доля больных с распространенными и диссеминированными процессами.
Так, при числе CD4>500кл/мкл и >25% (отсутствие иммунодефицита) убольных чаще выявляли туберкулез ВГЛУ - в 81,5% случаев; при CD4< 500кл/мкл и < 25% (умеренный иммунодефицит) – почти в половине случаеввыявляли туберкулез ВГЛУ (40%) и в половине случаев ПТК и диссеминированный туберкулез (25,5% и 23,4%); при CD4< 200 кл/мкл и < 15% (тяжелый174иммунодефицит) в половине случаев (50%) выявляли диссеминированный(генерализованный) туберкулез, в четверти случаев (21%) – ПТК и только в15,8% случаев - туберкулез ВГЛУ.Диссеминированный (генерализованный) туберкулез у больных ВИЧинфекцией в 20 раз чаще диагностировали при тяжелом иммунодефиците и в9,4 раза - при умеренном иммунодефиците, чем при отсутствии иммунодефицита (ОШ=41,8; ДИ 32,3-51,6; ОШ=13,1; ДИ 9,8-22,6 соответственно).Установлено, что риск развития диссеминированного (генерализованного) туберкулеза высок у детей в возрасте старше 3-х лет, на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, при снижении CD4-лимфоцитов в периферической кровименее 350 кл/мкл или менее 20%.Таким образом, распространенный диссеминированный или генерализованный туберкулез (при течении ВИЧ-инфекции более года) следуетрассматривать как свидетельство поздних стадий ВИЧ-инфекции и выраженного иммунодефицита.Туберкулез на ранних стадиях ВИЧ-инфекции (как правило, ограниченный) является следствием заражения микобактериями туберкулеза, чащевсего при нахождении ребенка в условиях очага инфекции, и не являетсявторичным заболеванием ВИЧ-инфекции.175ГЛАВА 6.КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИУ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ, СОЧЕТАННЫМС ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙВсе дети, вошедшие в наше исследование, были инфицированы ВИЧ отматерей (рождены женщинами, больными ВИЧ-инфекцией).Наиболее ранним и эффективным мероприятием, направленным напредотвращение передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку, является химиопрофилактика с применением антиретровирусных препаратов.
Профилактика эффективна в случае, если проводится в три этапа: во время беременности, родов и новорожденному. Вероятность вертикальной передачи вируса иммунодефицита без проведения профилактических мероприятий составляет 20-40%, тогда как качественно проведенная химиопрофилактикаснижает риск передачи ВИЧ-инфекции до 1-2% [82,15]. При заражении ребенка ВИЧ-инфекцией от матери происходит более быстрое (по сравнениюсо взрослыми) прогрессирование ВИЧ-инфекции, особенно в первые 5 летжизни [23]. Поэтому важна ранняя диагностика ВИЧ-инфекции у ребенка исвоевременно назначенная АРТ. Снятие с диспансерного учета по ВИЧинфекции детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных женщин, происходитпри наличии 2-х и более отрицательных результатов исследования ДНК ВИЧи на антитела (АТ) к ВИЧ методом ИФА.
Материнские АТ исчезают к 18 месяцам жизни ребенка, поэтому к 2 годам, как правило, диагноз ВИЧинфекции либо устанавливают, либо снимают [23, 82].6.1. Сроки выявления ВИЧ-инфекции и назначения АРТМы провели анализ сроков выявления и течения ВИЧ-инфекции убольных туберкулезом детей, вошедших в наше исследование.По нашим данным трехэтапная профилактика передачи ВИЧ-инфекцииот матери ребенку проведена в 22,6% случаев (назначение антиретровирусных препаратов во время беременности, в родах и их детям после рождения).176Не наблюдались в женской консультации во время беременности до родов 38из 166 матерей (22,9%).
Как правило, не наблюдались женщины,женщины употребляющие наркотические вещества, злоупотребляющие алкоголем и имеющиенизкий социальный статстатус. В 6% случаев (у 10 из 166 матерей) ВИЧинфекция была выявлена после родов в различные сроки,сроки у 3-х матерей(1,8%) ВИЧ-инфекцияинфекция выявлена при обследовании по поводу установленнойВИЧ-инфекции у ребенка.ребенкаСроки выявления и установления диагноза ВИЧ-инфекцииВИЧу детейбольных туберкулезом представлены на рисунке 6.1.сроки выявления ВИЧ-инфекцииВИЧ(абс.,(абс.,-%)14-8,4%30-18,0%2020-12,0%27-16,4%4949-29,5%26-15,7%0-6 мес.7-11 мес12-23 мес.2-3 года4-5 лет6 лет и старшеРис.
6.1. Сроки выявления и установления диагноза ВИЧ-инфекцииВИЧудетей больных туберкулезомДо 2-х летнего возраста (0-23 месяца) ВИЧ-инфекцияинфекция была установленав половине случаев (50,1%), примерно в равных долях в возрасте 0-6 мес.18,0%, 7-11 мес.-16,4%16,4% и в возрасте 12-23 мес.-15,7% случаев.случаев В возрасте 2-3года ВИЧ-инфекцияинфекция была установлена трети больным (29,5%). Почти четверти (20,4%) детей с туберкулезом ВИЧ-инфекция была установлена поздно –в 4-5 лет (12,0%) и в 6 лет и старше (8,4%).
Как правило, у детей старше 3-хлет ВИЧ-инфекциюинфекцию выявляли по жалобам и клиническим проявлениям различных заболеваний.У 2-х детей (1,2%) диагноз ВИЧ-инфекции снят в возрасте 1,5 и 2-х лет,после чего была проведена вакцинация БЦЖ. У обоих детей выявлен впоследствии генерализованный туберкулез в 3,5 года и 11 лет на фоне тяжелого177иммунодефицита, связанного с ВИЧ-инфекцией. В первом случае ребенокумер через 1 месяц лечения.Позднее выявление ВИЧ-инфекции у детей, заболевших туберкулезом,связано с отсутствием наблюдения в Центрах СПИД, либо нерегулярного наблюдения, что объяснимо, учитывая социальный статус семей, где проживали эти дети (более подробно в разделе - факторы риска).Поскольку половина детей больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧинфекцией,не наблюдались, либо наблюдались нерегулярно в ЦентрахСПИД, рано начатую противовирусную терапию до заболевания туберкулезом получали лишь 24,1% больных (40 человек из 166).Среди детей, получавших АРТ в плановом порядке (раннее назначениеАРТ), значительно чаще выявляли относительно нормальные показателиCD4-клеток (таблица 6.1) по отношению к детям, не получавших АРТ (67,5%и 42,8%; ОШ=2,77; ДИ 1,9-4,2; p<0,01).Таблица 6.1Иммунологические стадии (по содержанию CD4-клеток впериферической крови) у детей, получавших и не получавших АРТ(n=166)Иммунологические стадии абс., (%)всего1 стадия2 стадия3 стадияАРТ получали27 (67,5)8 (20)5 (12,5)40 (100)АРТ не получали54 (42,8)39 (31,0)33 (26,2)126(28,3)всего81(48,8)47 (28,3)38 (22,9)166 (100)Среди детей, не получавших АРТ, чаще наблюдали тяжелый иммунодефицит, чем среди детей, получавших АРТ (26,2% и 12,5%; ОШ=2,5; ДИ1,7-3,8; p<0,01).У детей 1-го года жизни в стадии первичных проявлений может отмечаться персистирующая генерализованная лимфаденопатия (ПГЛ), гепатоспленомегалия, внутриутробные инфекции, нарушение физического и психомоторного развития.
У детей с быстрым прогрессированием ВИЧ-инфекции178на 1-м году жизни могут быть низкие показатели CD4+Т-лимфоцитов (<25%и /или <1500кл/мкл), рецидивирующие бактериальные инфекции, персистирующая кандидозная инфекция, цитомегаловирусная и герпетическая инфекции [23]. В этих случаях присоединение туберкулеза утяжеляет течениеВИЧ-инфекции, а ВИЧ-инфекция обуславливает тяжесть туберкулезногопроцесса у детей 1-го года жизни.В нашем наблюдении (18 человек в возрасте от 3 мес.
до13 мес.) дети,заболевшие туберкулезом на первом году жизни, имели и ранние и поздниестадии ВИЧ-инфекции (таблица 6.2).Таблица 6.2Иммунологические стадии (по содержанию CD4-клеток впериферической крови) и стадии ВИЧ-инфекции у детей, больныхтуберкулезом на 1-м году жизни (n=18)ИммунологическаястадияСтадии ВИЧ-инфекции , абс.,(%)всего2Б2В34А4Б4В1 стадия2(11,1)1(5,5)-3 (16,6)6 (33,3)-12(66,7)2 стадия----2 (11,1)-2 (11,1)3 стадия-1(5,5)--2 (11,1)1 (5,5)4(22,2)2(11,1)2(11,1)-3(16,6)10(55,5)1 (5,5)18 (100)всегоБолее чем у половины детей (55,5%) определена стадия 4Б. СнижениеCD4-лимфоцитов наблюдалось у 6 из 18 детей этого возраста, что составило33,3%. Тяжелый иммунодефицит выявлен у 4 (22,2%) больных.
Таким образом, несмотря на преимущественно выставленные поздние стадии ВИЧинфекции детям 1-го года жизни, туберкулез протекал у них в основном нафоне относительно нормального иммунного статуса – в 66,7% случаев. Причиной заболевания туберкулезом служил контакт с больным туберкулезом,поскольку у всех установлен источник туберкулезной инфекции.Клинические проявления ВИЧ-инфекции у детей, больных туберкулезом 1-го жизни представлены в таблице 6.3.179Таблица 6.3Клинические проявления ВИЧ-инфекции у детей 1-го жизни (n=18)Клинические признакиабс.%ПГЛ1688,9Анемия (различной степени тяжести)527,7Гипотрофия (I, II степени)316,6Бактериальные инфекции (бронхит,пневмония, отит, гайморит)422,2Кандидоз оральный527,7Герпес вирусная инфекция15,5ЦМВ инфекция (латентная)15,5Гепатоспленомегалия316,6Дисбактериоз316,6Задержка психомоторного развития738,8Практически у всех детей (88,9%) отмечаласьперсистирующая генерализованная лимфаденопатия (ПГЛ).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
