Диссертация (1139465), страница 30
Текст из файла (страница 30)
У 5-ти детей (27,7%) кроме ПГЛ другихклинических проявлений ВИЧ-инфекции не отмечено. Чаще всего (у третибольных) клинические проявления характеризовались наличием анемии иорального кандидоза (молочница) – в 27,7% случаев. Бактериальные рецидивирующие инфекции отмечены у 22,2% больных. Вирусные инфекции (герпес, цитомегаловирусная инфекции) встречались в единичных случаях.Анализ течения ВИЧ-инфекции у детей 1-го года жизни показал некоторое несоответствие между долей поздних стадий ВИЧ-инфекции (4Б, 4В),долей больных с иммунодефицитом и долей больных с бактериальными инфекциями (рецидивирующими), характерных для поздних стадий ВИЧинфекции (61,0%, 33,% и 22,2% соответственно). Туберкулез распространенный (диссеминированный и генерализованный) у больных этого возрастабыл диагностирован только в 2-х случаях.1806.2.
Клинические проявления ВИЧ-инфекцииВторичные инфекции, развивающиеся на поздних стадиях ВИЧинфекции на фоне иммунодефицита у детей, особенно раннего возраста,встречаются реже, чем у взрослых. По данным литературы у больных ВИЧинфекцией детей характерными являются инфекции, вызванные вирусамипростого герпеса (HSV), цитомегаловирусом (CMV), вирусом Эпштейна Барр(EBV).
Наряду с вирусными заболеваниями у детей довольно часто развиваются микозы, среди вторичных инфекций кандидозная инфекция занимаетвторое место по частоте встречаемости [23, 25].Как показал наш анализ (таблица 6.4, рисунок 6.2), частота вторичныхзаболеваний, сопровождавших ВИЧ-инфекцию у детей больных туберкулезом, составила 60,8%, последние являлись клиническими маркерами позднихстадий ВИЧ-инфекции – в 82,2% случаев. В структуре вторичных инфекцийу детей с туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, ведущую роль игралимикозы (53,5%). Среди микозов чаще всего диагностировали кандидоз(27,7%) в том числе кандидоз слизистых полости рта в 23,8% (у троих детейв виде язвенного стоматита), поражения желудочно-кишечного тракта (висцеральный кандидоз) - в 3,9% случаев.На долю кожных поражений приходилось 21,8% случаев, других микозов - 4%.
В 5 случаях (4,9%) дерматит осложнялся пиодермией. Себореяволосистой части головы отмечена у 3 больных. В динамике болезни поражения кожи и слизистых оболочек регрессировали, иногда появлялись вновь,сменялись одни другими, давали разнообразные сочетания. У 3 детей отмечалось тяжелое течение висцерального кандидоза с поражением пищевода,желудка, кишечника.Таблица 6.4Структура вторичных заболеваний ВИЧ-инфекции у детей больныхтуберкулезомКлинические проявленияВИЧ-инфекцииСтадии ВИЧ-инфекцииранниепоздниеВсего1814Б4В1.
Вирусные инфекцииГерпес простой (HSV)%3837,62376,9herpes1343,9цитомегаловирусная инфекция(CMV) (манифестная )11224498,91122281413,9ГерпесZosterопоясывающий2абсCMV латентная1Моллюск контагиозныйВирус Эпштейна Барр (EBV)42. Неопластические заболеванияЛимфома неходжкинская113. Паразитарные заболевания (протозойные)Токсоплазмоз(манифестный)церебральныйтоксоплазмоз (латентная форма)2пневмоцистоз1Пневмоцистная пневмония87,9111354,911115453,514.
Микотические инфекцииМикоз стопКандидоз слизистых2Висцеральный кандидозСеборейный дерматит8Микроспория волосистой частиголовы1всего18(17,8)1112210122423,81343,9682221,812251(50,5)10110032(31,7)Наряду с микозами довольно часто в структуре вторичных инфекцийвстречались вирусные инфекции – в 37,6% случаев. На заболевания, вызванные HSV в структуре всех инфекций приходится 6,9%, на заболевания, этиологически связанные с вирусом herpes Zoster - 3,9%, CMV-инфекция составляла 10,9 %, но клинические проявления этой инфекции составили лишь2,0%, субклинические формы болезни - 8,9% случаев.
К группе герпесвирус-182ных (вирус герпеса человека 4-го типа) относится лимфоидная интерстициальная пневмонияпневмония, этиологическим фактором которой является вирус Эпштейн-Бара, доля которой составила 1,0%, хотя в структуре на долю вирусаЭпштейн-Бара пришлось 13,9% случаев. В 1,2% случаев выявлены выраженные клинические проявления контагиозного моллюска.7,9%47,6%53,5%вирусные инфекциимикозыпаразитарные инфекцииДоля основных инфекций в структуре вторичных заболеванийРис.
6.2.Доляу детей больных туберкулезом и ВИЧ-инфекциейПротозойная инфекция (паразитарные заболеваниязаболевания) в структуре вторичных инфекций составила 7,9 % и была представлена токсоплазмозом ипневмоцистозом. У больных в нашем наблюдении токсоплазмоз протекалпреимущественно в виде латентной формы (4,9%), клинические проявления ввиде церебральногоребрального токсоплазмоза в сочетании с микобактериозом диагностированы у одного больного (ребенок умер от прогрессирования ВИЧинфекции).
Пневмоцистная пневмония и пневмоцистоз в структуре инфекций составляли 2%.Меньше всего в структуре заболеваний у детейетей, больных ВИЧинфекцией, занимают онкологические заболевания. В нашем исследованиилишь у одного ребенка диагностирована лимфома (неходжкинскаянеходжкинская), этиологически связанная с вирусом Эпштейн-Бара (в последствие ребенок умер, хотя на фоне противотуберкулезнойпротивотуберкулетерапии отмечалась хорошая положительная динамика туберкулезного процесса).183В целом, на момент выявления туберкулеза у детей с ВИЧ-инфекциейдругие вторичные заболевания имелись у 42,2% больных (у 70 из 166). И какпоказал анализ структуры вторичных заболеваний ВИЧ--инфекции, туберкулезный процесс чаще всего протекал на фоне грибково-вируснойгрибковопротозойной инфекции,инфекции которые в большинстве случаев определяли клиническую картину сочетанной патологии, тяжесть течения и исход болезни.На первом месте по частоте встречаемости отмечали грибковые поражения слизистых оболочек и кожных покровов, в равных долях у больныхвыявляли герпес-вируснуювирусную, цитомегаловирусную инфекции,инфекции реже – токсоплазмоз и пневмоцистоз (рис.
6.3)20%16,8%13,3%15%10%6,6%2,4%1,2%1,2%другиевирусные3,6%5%пневмоцистоз6,6%другиемикозытоксоплазмозЦМВгерпесдерматиткандидоз0%Рис. 6.3. Доля больных с наиболее часто регистрируемымигистрируемыми вторичнымизаболеваниями при выявлении туберкулеза среди всех детей с сочетанной патологией (n=166)Наиболее часто вторичные заболевания у больных ВИЧ-инфекциейдетей до выявления туберкулеза диагностировали в первые 2 года теченияВИЧ-инфекции – более,более чем у трети (35,7%), у четверти детей вторичная инфекция выявлена на 33-4-м году жизни и затем вновь увеличение доли вторичных заболеваний в возрасте 7 лет и старше (рис.
6.4).18440%35,7%31,4%30%22,8%18,5%20%10%0%0-22 года3-4 года5-6 лет7-14 летРис. 6.4. Частота выявления вторичных инфекций по годам у детейс туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекциейВ целом, к 5-тити летнему возрасту почти 2/3 детей (58,5%) уже перенесли те или иные заболевания,заболевания относящиеся к вторичным инфекциям.инфекциямПомимо вторичных заболеваний у больных, вошедших в наше исследование, наблюдалисьь различные клинические синдромы и симптомы ВИЧинфекции, бактериальные инфекции носоглотки и бронхолегочной системы,врожденные заболевания (таблица 6.5)Таблица 6.5Структура сопутствующих заболеваний и симптомов ВИЧ-инфекцииВИЧудетей больных туберкулезтуберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекциейинфекцией (n=166)Стадии ВИЧ-инфекцииСопутствующиеопутствующиезаболевания и синдромыВсего больныхранниепоздниеабс.
(%)абс. (%)абс.%42(31,8)65(49,2)13279,5Бактериальные инфекции(бронхит, пневмония, отитотит,гайморит)24(32)51(68)7545,2Патология ЦНС (ЗНПРЗНПР,ППЦН, церебростеническийсиндром, др)24(47,1)27(52,9)5130,7Гепатоспленомегалия15 (39,5)23(60,5)3822,9ПГЛ185Анемия12 (30)28(70)4024,16(24)19(76)2515,1Гипотрофия(дефицит веса10% - 20%)5(22,7)17 (77,3)2213,3Тромбоцитопения3(23,1)10 (76,9)137,8Вирусный гепатит (В,С)4 (40)6 (60)106,0Целиакия2353,0Врожденный порок сердца1342,4Паротит, связанный с ВИЧ-442,4Заболевания ЖКТСамым частым симптомом у больных туберкулезом и ВИЧ-инфекциейбыла персистирующая генерализованная лимфаденопатия (79,5%), морфологически характеризующаяся гиперплазией фолликулов периферическихлимфатических узлов.
ПГЛ развивается уже на ранних стадиях заболевания(31,8%), а у детей первого года жизни выявлялась в 88,9% случаев. Чащеувеличивались лимфатические узлы, расположенные в передней и заднейшейных областях, а также в подмышечных и подчелюстной областях, реже впаховых областях. У 4 детей (2,4%) на поздних стадиях ВИЧ-инфекции фонеиммунодефицита (у детей 4-х, 7, 8 и 11 лет) наблюдался паротит,этиологически связанный с ВИЧ-инфекцией. Течение паротита во всехслучаях было затяжным, без выраженных симптомов интоксикации и лихорадки, процесс медленно регрессировал на фоне лечения (в течение нескольких месяцев).Иммунодефицит повышает восприимчивость детского организма кразличным инфекциям, поэтомуу детей, больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией в анамнезе отмечены частые ОРВИ, почти у каждого второго ребенка (45,2%) - рецидивирующие бронхиты, гнойные отиты и синуситы,коньюктивиты, реже пневмонии.
У 2-х детей гнойный хронический отит со-186провождался частичной потерей слуха. Бактериальные инфекции чаще отмечали на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (68% и 32%; ОШ=1,59; ДИ:0,9-3,6).Достаточно частым синдромом в клинике ВИЧ-инфекции было поражение ЦНС. Поскольку все наблюдаемые нами дети рождены о больныхВИЧ-инфекцией женщин, ВИЧ очень часто приводит к нарушению формирования плода, а впоследствии задержке психомоторного развития, истощению нервной системы. Из анамнеза у каждого третьего ребенка (30,7%) отмечена перинатальная энцефалопатия, задержка психомоторного развития. Удетей старше 3-х лет на поздних стадиях ВИЧ-инфекции отмечены проявления в виде астено-невротического и церебро-астенического синдрома. Органические поражения ЦНС отмечали у 5 детей: в одном случае - микроцефалия и частичная атрофия зрительного нерва, в другом - синдромом гидроцефалии и умственная отсталость, у 4 детей - детским церебральный паралич(ДЦП).Дефицит массы тела являлся характерных симптомом поздних стадийВИЧ-инфекции (прогрессирования ВИЧ-инфекции) у детей с сочетанной патологией (77,3% и 22,7%; ОШ=12,5; ДИ 10,3-14,7).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
