Диссертация (1139465), страница 33
Текст из файла (страница 33)
Вак-197цинировались дети в родильных домах случайно, поскольку ВИЧ-инфекция урожениц выявлялась позже.Разницу в доле вакцинированных детей 1 и 2 групп можно отчастиобъяснить тем, что женщины с ВИЧ-инфекцией, дети которых не заразилисьВИЧ, были социально более адаптированы, наблюдались в профильных медицинских учреждениях и во время родов их ВИЧ-статус был известен.Поскольку заболели туберкулезом и вакцинированные и невакцинированные дети, отсутствие вакцинации БЦЖ, видимо, не может являться основным фактором риска развития туберкулеза у детей, больных ВИЧинфекцией,что не противоречит литературным данным по исследованиямэффективности вакцинации БЦЖ [130].В предыдущей главе было показано, что диссеминированные процессы,в том числе милиарный туберкулез множественной локализации (генерализованный туберкулез), достоверно чаще встречался в 1группе больных практически у каждого пятого больного ВИЧ-инфекцией (у 19,3% против4,1% и 5,3% во 2 группе и 3 группе соответственно).Таким образом, в группе детей, родившихся от женщин, больных ВИЧинфекцией, практически при равных условиях отсутствия вакцинации БЦЖ,в основной группе диссеминированные и «генерализованные» процессы почти на порядок встречались чаще,на основании чего можно сделать вывод, чтоосновным фактором риска развития диссеминированных процессов являетсяне отсутствии вакцинации против туберкулеза, а сама ВИЧ-инфекция.Кроме того, по данным зарубежных публикаций, у детей с ВИЧинфекцией вакцинация БЦЖ оказывается менее эффективной по своему защитному действию, чем в обычной популяции детей [180].
Более подробнонаши собственные наблюдения по клинической эффективности и безопасности вакцины БЦЖ у детей, больных ВИЧ-инфекцией, изложены ниже.7.1.2. Эпидемиологический фактор рискаПоскольку туберкулез - инфекционное заболевание, нахождение ребенка в очаге туберкулезной инфекции – это всегда высокий риск развития198заболевания. По многочисленным исследованиям, инфицированность и заболеваемость детей в очагах туберкулезной инфекции в 4-6 раз превышают этипоказатели по сравнению с детьми из здорового окружения [9,50,74, 87].Анализ эпидемиологических факторов риска включал в себя анализ очаговинфекции – массивность контактов, множественность, длительность, а такжеспектр лекарственной устойчивости возбудителя у возможного источникаинфекции.Наличие контакта с больными туберкулёзом у детей исследуемыхгрупп представлено в таблице 7.2.ГруппыбольныхКонтакт неустановленХарактер контакта(абс.,% *)МБТ (-)абс.1 группаКонтакт установлен%абс.МБТ (+)%абс.%абс.%Всего детейТаблица 7.2Наличие контакта с больными туберкулёзом у детей исследуемых групп(n=358)4728,311971,73832,08168,016688,38991,73033,75966,3972627,46972,62434,84565,295(n=166)2 группа(n=97)3 группа(n=95)*- процент от числа известных контактовКак следует из таблицы 7.2, контакт с больным туберкулезом установлен более чем у 70% детей 1 группы и 3 группы больных, у детей 2 группыконтакт был известен почти у всех заболевших туберкулезом детей, вошедших в исследование - в 91,7% случаев.
Возможно, это связано с тем, что детив этой группе в большинстве своем были раннего и дошкольного возраста,199поэтому контакт у них выявлять проще, поскольку общение с внешним миром в этом возрасте более ограничено, чем у детей старшего возраста.Во всех случаях преобладали очаги с бациллярными больными туберкулёзом (68%, 66,3%, 65,2% соответственно в 1,2 и 3 группах).Большая доля неустановленных (не выявленных) контактов в 1группебольных (28,3%) как, кстати, и в 3 группе, может косвенно указывать на неудовлетворительное расследование очага инфекции и невыявления больныхтуберкулезом в окружении ребенка.Косвенно о неудовлетворительной профилактической работе врачейразных специальностей говорит и тот факт, что около 10% контактов быловыявлено при обследовании близких родственников по заболеванию ребенка.Доля очагов инфекции с множественной лекарственной устойчивостью(МЛУ) возбудителя была примерно одинаковой во всех исследуемых группах: 13,4% - в 1 группе, 15,7% - во 2 группе и 13,1% - в 3группе.
Хотя мыдопускаем, что в реальности очагов с МЛУ возбудителя туберкулеза былогораздо больше (дефекты сбора анамнеза с указанием на чувствительностьМБТ, нет указаний по лекарственной чувствительности МБТ в выписках набольного из истории болезни и т.д.).По результатам наших исследований, в большинстве случаев (таблица7.3), заболевшие дети были из родственного (постоянного) контакта: 90,8% в 1 группе, 97,8% - во 2 группе и 84% случаев - в 3группе.При этом основными источниками заражения детей являлись самыеблизкие родственники – родители: в 79% случаев в 1 группе, в 78,7% - во 2группе и в 52% случаев - в 3 группе. Большинство родственников (63,6%)имели осложненное и распространенное течение туберкулезного процесса.семейныйродствен-из очагасмертиконтактыдители+й(друзья,Группыбольных(n- с установ-всегоТаблица 7.3Характеристика установленных контактов с больным туберкулёзом удетей исследуемых групп (абс.,%)200(n=119)2 группа(n=89)3 группа(n=69)отецмать+отецбабушка,дедушкатетя, дядя1 группаныйматьленнымиконтактами)43*191577(36,0) (16,0) (12,6) (5,9)25*21103(28,1) (23,7) (11,2) (3,4)121778171111926*(5,9)(14,4)(9,2)(100)(22)141428921(15,7)(15,7)(2,2)(100)(23,6)5911698(13,0)(16,0)(100)(11,6)(17,4) (24,6) (10,2) (11,6) (7,2)*p <0,01-показатель достоверности в сравнении 1 группы со 2 и 3 группами.Обращает на себя внимание тот факт, что в группе больных туберкулезом детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных женщин (1 и 2 группы), источником заражения чаще являлись матери, нежели отцы: 36% против 16% и28,1% против 23,7% соответственно, тогда как в 3 группе, напротив, чаще источником инфекции были отцы - 24,6% против 17,4% матерей.
При сравнении частоты встречаемости того или иного источника инфекции между группами достоверно чаще (в 2 раза) в 1 группе и 2 группе (в 1,6 раза) источником заражения служили матери по сравнению с 3 группой: 36% и 28,1% против 17,4% соответственно (χ2=5,08, p<0,05). Этот факт можно объяснить наличием ВИЧ-инфекции у матерей, больных туберкулезом детей из 1-ой и 2ой групп. ВИЧ-инфекция, как известно, является мощным фактором рискаразвития заболевания у лиц, инфицированных микобактериями туберкулеза.В свою очередь, мамы наиболее близки в общении с детьми, поэтому можнопредполагать о достаточно массивной микобактериальной инфекции, получаемой детьми, что может способствовать возникновению распространенныхи осложненных процессов у детей данной категории.201Кроме того, доля детей из очагов смерти в 1группе и 2 группе быладостоверно выше, чем в 3 группе (22,0% и 23,6% против 11,6% детей соответственно; (χ2=4,21, p<0,05).
Больные ВИЧ-инфекцией родители чаще умирали от туберкулеза, чем больные туберкулезом без ВИЧ-инфекции.В 1группе в большинстве случаев умирали матери: 65,4% (17 из 26умерших больных), во 2 группе последние составляли 33% (7 из 21), а отцы –лишь 19% (4 из 21) случаев. В 3группе в очагах «смерти» матери составлялилишь 12,5% (1 из 8 умерших).Доля детей, находившихся до начала заболевания в условиях множественного контакта с больными туберкулёзом (как правило, наряду с больнымтуберкулезом одного из родителей, болел кто-либо из близких родственников- бабушка, дедушка, тетя, дядя), была примерно одинаковой во всех исследуемых группах - около 15%.Таким образом, близкородственный характер контакта является значимым фактором риска развития туберкулёза у детей в принципе, в том числе ибольных ВИЧ-инфекцией.
Несколько неожиданным оказался тот факт, что вкогорте детей, больных ВИЧ-инфекцией и наблюдавшихся по перинатальному контакту по ВИЧ-инфекции, основным источником туберкулезной инфекции являлись мамы детей, тогда как в общей популяции - отцы. Равно,как и в очагах «смерти», в 1группе была более значимой доля матерей 65,4% (33% - во 2 и 19% - в 3 группе).Из приведенных выше данных следует, что очаги были практическиидентичны по своей характеристике (по доле больных близких родственников, бактериовыделителей, множественности контактов) во всех исследуемых группах детей.Мы провели анализ возможного влияния различного очага инфекциина распространенность процесса у детей с ВИЧ-инфекцией, поскольку диссеминированный (в том числе генерализованный) туберкулез регистрировался преимущественно в этой группе больных.
В таблице 7.4 представлен характер специфического процесса (относительно ограниченный и диссемини-202рованный, в том числе с множественной локализацией - генерализованный) взависимости от характера контакта.Таблица 7.4Характеристика специфических процессов у детей с ВИЧ-инфекцией взависимости от характера контакта, n=166 (абс.,%)Контакты (абс., %)МБТ(-)МБТ(+)множественныйиз очага«смерти»территориальныйнеустановленныйВсего детейсемейный1618121510249516,819,012,615,810,525,31007735183122,622,69,716,13,225,81005626-133215,718,76,318,740,610033--2837,537,525100313447166ФормаТБТБ ВГЛУПТКДиссеминированный+генерализованныйдругиеитого1726-11У четверти больных с относительно ограниченными процессами (туберкулез ВГЛУ и ПТК) контакт не был установлен. Примерно в равных долях дети заболевали в бациллярных и не бациллярных внутрисемейных очагах, как, впрочем, и в очагах смерти, где были преимущественно бациллярные больные. Осложненные формы первичного туберкулеза (туберкулезВГЛУ и ПТК) встречались практически в равной степени - от 30 до 40% случаев в различных очагах инфекции (достоверной разницы не получено,p≥0,05) в различных по характеру очагах туберкулезной инфекции (рис.
7.1).203неустановленный40территориальный36,4очаг смерти30множественный26,6МБТ(+)40МБТ(-)% 0302040неосложненный6080100осложненныйРис. 7.1. Доля осложненных форм первичного туберкулеза в различныхочагах инфекции (%)Видимо в большей степени в развитии осложнений имеет значениевозраст ребенка (о чем изложено в главе 3) и состояние естественной резистентности организма (иммунитета).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
