Диссертация (1139465), страница 31
Текст из файла (страница 31)
У 3-х детей на стадии 4Вбыла отмечена кахексия (дефицит массы тела превышал 20 % от возрастнойнормы).Поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) наблюдались чащевсего в виде дисбактериоза кишечника (неустойчивости стула, задержки стула или увеличении его кратности). У 3-х детей на фоне ВИЧ-инфекции в момент выявления туберкулеза отмечалась диарея; у 4-х детей был диагностирован гастрит, в одном случае - эрозивный. Симптомы поражения ЖКТ наблюдались чаще на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, чем на ранних стадиях(76,0% и 24,0%; ОШ=10,5; ДИ 8,3-13,2).
Гепатоспленомегалию наблюдали учетверти больных (22,9%), в трети случаях уже на ранних стадиях ВИЧинфекциии.Носительство антител к вирусному гепатиту В и С у детей с ВИЧинфекцией выше (по данным литературы), чем в популяции и обусловлено187сходными путями передачи гепатитов и ВИЧ- инфекции. Хронические гепатиты В и С у больных туберкулезом и ВИЧ-инфекциейинфекцией обнаружены в 6%случаев. Однако клинические проявления гепатита С (гиперферментемия,(достаточно высокая вирусная нагрузка) наблюдались у 2 больных.больныхНередким был гематологический синдром: выраженная анемия отмечалась у 40 больных (24,1%) и тромбоцитопения – у 13 (7,8%), в том числе у 2х детей - тромбоцитопеническая пурпураУ 9 детей (5,4%) были выявлены заболевания связанные с порокамиразвития и наследственной предрасположенностью: врожденный пороксердца у 4 детей (2,4%), у 5(3,0%) - целиакия (генетическигенетически детерминированное заболевание тонкой кишки, связанное с одной из фракций растительногобелка глютена и проявляющееся симптомами повреждения слизистой оболочки тонкой кишки).В целом на момент выявления туберкулеза 6 из 10 больных ВИЧинфекцией (в 63,3% случаев)случаев имели клинические проявления ВИЧ-инфекциив виде вторичных заболеваний,заболеваний бактериальных инфекцийинфекций, выраженных симптомов и синдромов (исключены ПГЛ, поскольку встречалась почти у всехдетей, врожденные заболевания),заболевания очень часто встречалось их сочетание уодного и того же больного.больного Чем старше были дети, тем чаще у них выявлялись клинические проявления ВИЧ-инфекции (рис.
6.5).89,70%100%80%63,30%60,00%54,40%60%40%20%0%0--2 годаn=573-6 летn=807-14 летn=29всего n=166Рис. 6.5. Частота клинических проявлений ВИЧ-инфекцииинфекции у детей с туберкулезом в зависимости от возраста188Так клинические проявления ВИЧ-инфекции среди детей в возрасте 0-2года отмечены в 54,4% случаев, в возрасте 3-6 лет – в 60% и в возрасте 7-14лет - в 89,7% случаев (ОШ=1,4; ДИ: 0,85-2,7 p>0,05; ОШ=8,0 ДИ: 6,8-9,3p<0,05).Сочетание различных инфекций и синдромов было характерным длябольных со значительным снижением иммунитета, находясь в прямой зависимости от степени его угнетения.ЗаключениеПроведенный нами анализ показал, что у детей больных туберкулезом,сочетанным с ВИЧ-инфекцией, достаточно поздно была выявлена ВИЧинфекция – в 49,9% случаев в возрасте 2-лет и старше, причем, почти четверти больным (20,4%), диагноз установлен в возрасте 4-х лет и старше, какправило, по клиническим проявлениям заболевания.Как следствие, рано начатую противовирусную терапию до выявлениятуберкулеза получали лишь 24,1% больных (40 человек из 166).
ОтсутствиеАРТ приводило к снижению иммунитета. Так среди детей, получавших АРТ,иммунный статус (по CD4) статус был более сохранным, чем у детей, не получавших АРТ (67,5% и 42,8%; ОШ=2,77; ДИ 1,2-4,2; p<0,05) и иммунодефицит был более тяжелым (26,2% и 12,5%; ОШ=2,5; ДИ 1,3-4,8; p<0,05). Наличие иммунодефицита приводило к выраженным клиническим проявлениямВИЧ-инфекции, которые были диагностированы еще до выявления туберкулеза.По нашим данным вторичные заболевания и бактериальные инфекциипомимо туберкулеза выявлялись у 42,2 больных.
Частота клинических проявлений ВИЧ-инфекции у детей на момент выявления туберкулеза составила60,8%, последние являлись клиническими маркерами поздних стадий ВИЧинфекции - в 82,2% случаев.В структуре вторичных инфекций (заболеваний) ведущую роль игралимикозы (53,5%). Среди микозов чаще всего встречался кандидоз (27,7%), втом числе кандидоз слизистых полости рта - в 23,8% (у троих детей в виде189язвенного стоматита), поражения желудочно-кишечного тракта (висцеральный кандидоз) - в 3,9% случаев. На долю кожных поражений приходилось21,8% случаев, других микозов - 4%.
Грибковые поражения слизистых вбольшей степени были характерны для раннего периода течения ВИЧинфекции (0-2 года), кожных покровов - для более длительного теченияВИЧ-инфекции. На втором месте в структуре вторичных инфекций значились вирусные инфекции – в 37,6% случаев. Среди вирусных инфекций преобладали заболевания, вызванные вирусом герпеса (10,8% случаев) и цитомегаловирусом (10,9 %). На заболевания, этиологически связанных с вирусом herpes Zoster, приходилось 3,9% случаев, клинические проявления CMVинфекции наблюдались в 2,0% случаев и были характерны для более длительного течения ВИЧ-инфекции (5 лет, 9 лет).Реже в структуре вторичных инфекций встречалась протозойная инфекция (паразитарные заболевания), которая составила 7,9 % и была представлена токсоплазмозом и пневмоцистозом.К особенностям течения ВИЧ-инфекции у детей до выявления туберкулеза можно отнести развитие бактериальной инфекции, в том числе бронхо-легочной патологии, на фоне которой, как правило, развивались вирусногрибковые заболевания и в последующем туберкулез.
В нашем наблюдении укаждого второго ребенка (в 45,2% случаев) были отмечены в анамнезе рецидивирующие бронхиты, гнойные отиты и синуситы, коньюктивиты, режепневмонии. Чаще бактериальные инфекции отмечали на поздних стадияхВИЧ-инфекции, чем на ранних стадиях (68% и 32%; ОШ=1,59; ДИ: 1,02-3,6).Тяжесть течения ВИЧ-инфекции и, как следствие, и туберкулеза определялась и наличием гипотрофии. Доля больных с дефицитом массы тела,вплоть до кахексии, составила 13,3%, причем гипотрофия была характернымсимптомом поздних стадий ВИЧ-инфекции (77,3% и 22,7%; ОШ=12,5;ДИ:10,3-14,7; p<0,05).
Гипотрофия часто сочеталась с симптомами поражения желудочно-кишечного тракта в виде дисбактериоза (неустойчивости стула, задержки стула или увеличении его кратности) и в некоторых случаях190упорной диареи, которые также наблюдались чаще на поздних стадиях ВИЧинфекции, чем на ранних стадиях (76,0% и 24,0%; ОШ=10,5; ДИ 8,3-13,2;p<0,05).Оказывало влияние на течение туберкулезного процесса и эффективности его лечения наличие гематологического синдрома – выраженной анемии, лейкопении и тромбоцитопении, вплоть до тромбоцитопенической пурпуры в отдельных случаях, на долю которого приходилось 31,9% случаев,вирусных гепатитов В и С, на долю которых приходилось 6,0% случаев.Самым ранним и распространенным клиническим признаком ВИЧинфекции была персистирующая генерализованная лимфаденопатия – у79,5% больных.Чем старше были дети, тем чаще у них выявлялись клинические проявления ВИЧ-инфекции.
Так клинические проявления ВИЧ-инфекции средидетей в возрасте 0-2 года отмечены в 54,4% случаев, в возрасте 3-6 лет – в60% и в возрасте 7-14 лет - в 89,7% случаев (ОШ=1,4; ДИ: 0,9-3,2p>0,05;ОШ=8,0 ДИ: 6,8-9,3;p<0,05).Таким образом, более тяжелое течение туберкулезного процесса отмечалось на поздних стадиях ВИЧ-инфекции при снижении CD4+-лимфоцитов,для которых было характерным наличие выраженных клинических синдромов и вторичных заболеваний ВИЧ-инфекции, что необходимо учитыватьпри проведении диагностических мероприятий туберкулеза и комплексномлечении больного с сочетанной патологией – туберкулез + ВИЧ-инфекция.Особого обсуждения, на наш взгляд, требует определение стадии ВИЧинфекции у детей первого года жизни.В нашем наблюдении более чем у половины детей с туберкулезом 1-гогода жизни (55,5%) определена стадия 4Б.
Снижение CD4-лимфоцитов наблюдалось в 33,3% случаев, менее 200кл/мкл - у 22,2% больных. Таким образом, несмотря на преимущественно выставленные поздние стадии ВИЧинфекции детям 1-го года жизни, туберкулез протекал у них в основном нафоне относительно нормального иммунного статуса (в 66,7% случаев), либо191на фоне умеренного иммунодефицита. Клиническим проявлением ВИЧинфекции практически у всех детей (88,9%) первого года жизни являласьперсистирующая генерализованная лимфаденопатия (ПГЛ). Вторичные инфекции, наличие которых характерно для поздних стадий ВИЧ-инфекции идля стадии 2В, наблюдались в 27,7% случаев в видепреимущественноорального кандидоза (молочницы). Бактериальные рецидивирующие инфекции отмечены у 22,2% больных.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
