Диссертация (1139465), страница 35
Текст из файла (страница 35)
Так в группе больных ВИЧ-инфекцией первичный туберкулез нафазе обратного развития специфического процесса (уплотнения и кальцинации) у детей, выявленных из контакта в течение первого года, диагностирован в 4% случаев, в течение 1-2 лет - в 8%, в течение 3-4 лет - в 26%, в течение 5 лет и более - в 47% случаев.7.1.6. Позднее выявление ВИЧ-инфекцииПозднее выявление ВИЧ-инфекции у детей можно считать еще однимфактором риска развития туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. Причемчасто распространенного, поскольку отсутствие наблюдения и своевременного назначения антиретровирусной терапии (АРТ) приводит в итоге к снижению иммунитета ребенка и, как следствие, диссеминации (генерализации)туберкулезной инфекции.По результатам нашего исследования (рис.
7.5) ВИЧ-инфекция до 2-хлетнего возраста диагностирована у 71% больных.210В 17,3% случаев ВИЧ-инфекция у больных туберкулезом выявлена ввозрасте 2-4 года и в 11,7% - в 5-летнем и более возрасте,возрасте когда уже появляются клинические симптомы ВИЧ-инфекции. В 28,8% случаев ВИЧинфекция была выявлена по заболеванию, впоследствиевпоследстви расцененного кактуберкулез.11,7%17,3%71,0%до 2 лет2-4 года5 и более летРис. 7.5. Сроки выявления ВИЧ-инфекции у детей, больных туберкулезом (n=166)Таким образом, треть детей, больных ВИЧ-инфекциейинфекцией, до заболеваниятуберкулезом не наблюдались ни в Центре СПИД, ни в противотуберкулезпротивотуберкуленом учреждении.ЗаключениеНе вызывает сомнения,сомнения что основная роль в возникновении туберкулезного процесса у детей принадлежит контакту с больным туберкулезом.Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют «бациллярные»очаги и «очаги смерти».смертиХарактер очагов идентичен у заболевших туберкулезом детей с ВИЧинфекцией и без ВИЧ-инфекцииВИЧ(преимущественнопреимущественно источником инфекцииявляются близкие родственники - в 80-90% случаев).
Выявлены некоторыеособенности очагов в 1 группе: у детей с ВИЧ-инфекциейинфекцией источником заражения микобактериями туберкулеза достоверно чаще служили матери детей– в 36,0% случаев (28,1% - во 2 группе и 17,4% - в 3 группе;группе p<0,01). Этот211факт важен в плане приоритетного обследования на туберкулез лиц из окружения ребенка с ВИЧ-инфекцией. Кроме того, дети, рожденные от ВИЧинфицированных женщин (1группа и 2 группа), чаще находились в чагах«смерти», чем дети, рожденные от женщин без ВИЧ-инфекции (3 группа) 22%, 23,6%, 11,6% случаев соответственно (p<0,01), что косвенно может свидетельствовать о позднем выявлении самих очагов туберкулезной инфекциисреди больных ВИЧ-инфекцией взрослых. Более чем у трети больных(37,0%) ВИЧ-инфекцией туберкулез выявляли при нахождении ребенка вочаге инфекции 3 и более лет, что приводило к выявлению распространенных либо хронически текущих форм туберкулеза. Хроническое течение туберкулезного процесса чаще выявлялось у детей из бациллярных контактов,особенно из очагов смерти – в 19,2% случаев (у 5 из 26 детей данного очага).Социальный фактор риска тесно связан с эпидемиологическим фактором риска, поскольку асоциальное поведение близких родственников предполагает наличие контактов с больными туберкулезом, даже при отсутствиизаболевания у самих родственников.
Дети с туберкулезом, сочетанным сВИЧ-инфекцией, чаще находились в социопатических семьях, чем дети безВИЧ-инфекции.Отсутствие вакцинация БЦЖ существенного влияния на возникновениеспецифического процесса у детей с ВИЧ-инфекцией не оказывает.
Отсутствие профилактического лечения противотуберкулезными препаратами (в показанных случаях) в какой-то мере может быть фактором риска заболеваниятуберкулезом детей из контактов, однако некачественно проведенная превентивная химиотерапия не предотвращает развитие заболевания.Фактором риска развития туберкулеза у больных ВИЧ-инфекциейможно считать позднее выявление ВИЧ-инфекции в связи с отсутствиемдиспансерногонаблюдениязадетьми,рожденнымиотВИЧ-инфицированных женщин. В 28,8% случаев ВИЧ-инфекция была выявленапо жалобам и клиническим проявлениям заболевания, впоследствии расцененного как туберкулез. В этом случае сама ВИЧ-инфекция является факто-212ром риска развития туберкулеза на фоне сниженного иммунитета. Так убольных с диссеминированным (генерализованным) туберкулезом в 40,6%случаев контакт не был установлен, но более чем у половины больных выявляли тяжелый иммунодефицит (CD4<200кл/мкл или <15%).Анализ факторов риска развития туберкулеза у детей с ВИЧ-инфекциейпоказал необходимость пересмотра некоторых подходов в наблюдении задетьми, больных ВИЧ-инфекцией, проведении качественных профилактических мероприятий особенно в очагах инфекции и на поздних стадиях ВИЧинфекции на фоне иммунодефицита с целью предупреждения заболеваниятуберкулезом либо своевременного его выявления.
Необходимо более тщательное и широкое расследование очагов инфекции (около 10% контактоввыявлены по заболеванию ребенка) для выявления непостоянных контактов.7.2. Вакцинация против туберкулеза (БЦЖ) и ее эффективностьу детей, рожденных от женщин, больных ВИЧ-инфекциейПрофилактические прививки против туберкулеза предусмотрены Федеральным законом от 17 сентября 1998 года № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», и в настоящее время в РФ более 95% новорожденных прививают против туберкулеза.До 2011 года наличие ВИЧ-инфекции у матери являлось противопоказанием для проведения противотуберкулезной вакцинации в родильном доменоворожденным [104, 105].
Вакцинировать таких детей вакциной БЦЖ-Мпредполагалось после достижения возраста 18 месяцев, когда окончательноможно было снять диагноз ВИЧ-инфекции. Поэтому вакцинировали в родильном доме детей, рожденных от женщин, больных ВИЧ-инфекцией, чащевсего случайно при отсутствии сведений о наличии ВИЧ-статуса у рожениц.В нашем исследовании из детей, больных туберкулезом, рожденных отженщин с ВИЧ-инфекцией, вакцинированных вакциной БЦЖ или БЦЖ-Моказалось 60 человек.
Поскольку часть детей с туберкулезом были больныВИЧ-инфекцией, а часть детей наблюдались по перинатальному контакту с213ВИЧ-инфекцией (впоследствии диагноз ВИЧ-инфекции не подтвержден), дляанализа клинической эффективности вакцины БЦЖ больные были разделенына 2 группы (таблица 7.6):- дети, больные ВИЧ-инфекцией (по МКБ-10 - В23);- дети с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции (по МКБ-10 R75).Таблица 7.6Наличие вакцинации БЦЖ/БЦЖ-М у детей больных туберкулезомГруппы больных туберкулезомВ23БЦЖ/БЦЖ-МR75Всегоабс.%абс.%абс. (%)Вакцинировано45411515,560 (29,1)Невакцинировано6156,38082,5141(68,5)Нет данных32,7225 (2,4)Всего109*10097100206 (100)*Примечание: из группы детей больных туберкулезом, сочетанным сВИЧ-инфекцией (166 человек), сведения о вакцинации или ее отсутствии и«нет данных» содержались у 109детей.Как следует из таблицы 7.6, вакцинированы БЦЖ среди больных туберкулезом оказались треть (29,1%) детей.
Доля вакцинированных среди детей с ВИЧ-инфекцией была значительно больше (41%), чем среди детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции (15,5%).Можно предположить, что женщины, дети которых родились с ВИЧинфекцией, реже наблюдались по беременности и чаще поступали в родильное отделение без установления ВИЧ-статуса, чем женщины, родившие детейбез ВИЧ-инфекции, поэтому ошибочно чаще под вакцинацию попадали детис ВИЧ-инфекцией. В большинстве случаев, как и ожидалось, вакцинированыБЦЖ дети, рожденные от женщин с ВИЧ-инфекцией, были в условиях родильного дома на 3-7 сутки жизни – их доля составила 75% от всех вакцинированных (таблица 7.7).
Среди детей с ВИЧ-инфекцией, вакцинированных в214роддоме, было несколько больше (80%), чем среди детей без ВИЧ-инфекции(60%), что в какой-то мере подтверждает ранее высказанное предположение.Таблица 7.7Сроки вакцинации детей, больных туберкулезом (n=60)Сроки вакцинацииВозрастзаболевшихр/домабс. (%)до 1годаабс.(%)1-1,5годаабс.(%)годы1,6-2 годаабс. (%)Всегоабс.
(%)В23 n=450-212 (26,7)---12 (26,7)3-618 (40)1 (2,2)2 (4,4)2 (4,4)23 (51,1)7-146 (13,3)1 (2,2)1(2,2)2 (4,4)10 (22,2)всего (n)36 (80,0)2 (4,4)3 (6,7)4 (8,9)45(100%)годыR75 n=150-23 (20)2--5 (33,3)3-65 (33,3)1(6,7)3 (20)-9 (60)7-141 (6,7)---1 (6,7)всего (n)9 (60)3 (20)3 (20)5 (8,3)6(10,0)Итого (n) абс.,% 45 (75,0)15(100%)4 (6,7)60 (100%)Остальные дети (25%) были вакцинированы в условиях детской поликлиники примерно в равных долях до 1 года (8,3%), с 1 года до 1,5 лет (10%)и позже 1,5 лет (18 мес.) до 2-х лет (6,7%).Среди вакцинированных детей доля больных туберкулезом была наибольшей в возрасте 3-6 лет: 51,1% - в группе В23 и 60% - в группе R75.7.2.1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
