Диссертация (1139465), страница 36
Текст из файла (страница 36)
Изучение клинической эффективности вакцинации БЦЖ в группедетей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции (R75)Мы провели анализ в группе R75: почему после 18 месяцев (1,5 лет)дети не были вакцинированы БЦЖ (всем им не подтверждена ВИЧ-инфекция215и они подлежали вакцинации), и какое значение вакцина БЦЖ играет у детейэтой группы в предупреждении заболевания туберкулезом.Основной причиной не вакцинации детей группы R75 оказалось раннееих инфицирование МБТ, поскольку практически все (96,9%) заболевшие туберкулезом дети находились в очагах туберкулезной инфекции до выявлениязаболевания; часть детей (10,9%) до заболевания не наблюдались в медицинских организациях и им не делали пробу Манту.
Анализ данных, представленных в таблице 7.8, показывает: практически все дети (89%), не вакцинированные БЦЖ, были инфицированы микобактериями туберкулеза уже в течение первых 2-х лет жизни, причем каждый третий ребенок заразился микобактериями туберкулеза до 1 года. Доля инфицированных МБТ в срок 3-5 летсоставила только 11%.Дети дошкольного возраста, особенно раннего возраста (0-2 года), находясь в очаге инфекции, не просто инфицируются а, как правило, заболевают туберкулезом. И как видно из таблицы, среди невакцинированных БЦЖдоля больных туберкулезом в возрастной группе 0-2 года была большей посравнению с детьми старше 3-х лет (61% и 39%; ОШ=2,57; ДИ 1,02-4,7;р<0,005).Вакцинированные дети в группе R75 также чаще инфицировались МБТв первые 2 года жизни, поскольку находились в очагах туберкулезной инфекции в 100% случаев.
Однако доля их была несколько меньше, чем у невакцинированных - 66,7% (против 89%), а инфицированных в срок 3-5 лет,напротив, больше - 33,3% (против 11%). В возрасте до 1 года был инфицирован каждый четвертый ребенок. Доля больных туберкулезом в возрасте 0-2года была меньшей по сравнению с детьми старше 3-х лет (33,3% и 66,7%;ОШ=0,25; ДИ 0,1-0,54; р<0,005).Таблица 7.8Сроки инфицирования и заболевания туберкулезом группы R75Невакцинированные +н/д (n=82)216возраст (годы) больныхСрокиинфицирования3-6абс.(%)Менее 6 мес.14 (17,0)-14 (17,0)6 мес.-11 мес.15 (18,3)3 (3,7)18 (22,0)1-2 года21 (25,6) 19 (23,2)3-5 лет6 и более летВсего абс. (%)7-14абс. (%)Всегоабс.
(%)0-2абс.(%)1(1,2)9 (11,0)--50 (61,0) 31 (37,8)Давностьинфицирования41 (50,0)9 (11,0)--1 (1,2)82 (100)Вакцинированные (n=15)Менее 6 мес.1(6,7)-6 мес.-11 мес.2 (13,3)-1-2 года2 (13,3)4 (26,7)1(6,7)7 (46,7)3-5 лет-5 (33,3)--5 (33,3)6 и более лет----5 (33,3)9 (60,0)1 (6,7)15 100Всего абс. (%)-1 (6,7)2 (13,3)Таким образом, дети, рожденные от женщин с ВИЧ-инфекцией и непривитые БЦЖ в периоде новорожденности, чаще инфицировались микобактериями туберкулеза в раннем возрасте, чем вакцинированные БЦЖ в периодноворожденности: в течение первых 2-х лет жизни - 9 из 10 детей среди невакцинированных и 6 из 10- среди вакцинированных (ОШ=4,07; ДИ 1,198,59); и чаще заболевали туберкулезом в раннем возрасте (61,0% и 33,3%;ОШ=3,16; ДИ 1,06-5,97).Изучение влияния вакцинации БЦЖ на течение туберкулезного процесса, в том числе и предупреждение гематогенно-диссеминированных форм,у детей группы R75 показало (таблица 7.9): у детей, вакцинированных БЦЖ,туберкулез протекал преимущественно «гладко» - в 86,6% случаев; ослож-217ненное течение туберкулезного процесса (ателектаз легочного сегмента) наблюдался у одного больного в возрасте 0-2 года и у одного больного - в возрасте 3-6 лет, что составило 13,4% случаев.
Среди вакцинированных БЦЖ неотмечено диссеминированных процессов и туберкулеза внелегочной локализации (ТВЛ).В структуре клинических форм туберкулеза чаще диагностировали туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (73,3%), первичный туберкулезный комплекс выявлен у 4 детей из 15 (26,7%). Несмотря на то, что детибыли дошкольного возраста (14 из 15), у 6 детей (40,0%) туберкулезныйпроцесс был выявлен уже в фазе обратного развития – уплотнения и кальцинации.
Чаще наличие кальцинации в ВГЛУ выявляли в возрасте 3-6 лет (у 4детей из 6); у одного ребенку - в возрасте 0- 2 и в возрасте - 7-14 лет. Этотфакт говорит не только о возможном благополучном течении туберкулеза удетей, вакцинированных БЦЖ даже в раннем возрасте, но и позднем выявлении локального туберкулеза, что косвенно свидетельствует о недостаточноактивной и эффективной профилактической работе фтизиатров в очагах инфекции.У детей группы R75, не вакцинированных БЦЖ, « гладкое» течение туберкулеза отмечено чуть более, чем у половины заболевших (61,0%), почти у40%детейтуберкулезбылосложненнымилигематогенно-диссеминированным.Осложнения первичного туберкулеза (ателектаз, бронхолегочное поражение, очаги обсеменения) диагностированы в 34,2% случаев, причем осложненное течение туберкулеза значительно чаще (в 3 раз) встречалось у детей в возрасте 0-2 года, чем у детей в возрасте старше 3-х лет (25,6% и 8,6%;ОШ =3,82; ДИ 1,07-7,85).Таблица 7.9Формы туберкулеза у детей вакцинированных и не вакцинированныхБЦЖ в группе R75Форма туберкулезаБольные туберкулезом218Возраст (годы)0-23-67-14Всего(n=97)абс., %вакцинированные БЦЖ (n=15) абс.(%)ТВГЛУ + ПТК«гладкое» течение4 (26,6)8 (53,3)1 (6,7)13 (86,6)ТВГЛУ +ПТКосложненное течение1 (6,7)1 (6,7)-2 (13,4)Диссеминированный(генерализованный)----ТВЛ----Всего5 (33,3)9 (60,0)1 (6,7)15 (100)невакцинированные БЦЖ (n=82) абс.(%)ТВГЛУ + ПТК«гладкое» течение26 (31,8)23 (28)ТВГЛУ +ПТКосложненное течение21 (25,6)7 (8,6)28 (34,2)Диссеминированный(генерализованный)1 (1,2)1 (1,2)2 (2,4)вВнелегочный2 (2,4)--2 (2,4)Всего абс., (%)50 (61)31 (37,8)1 (1,2)82 (100)1 (1,2)50 (61,0)У двоих детей, среди не вакцинированных БЦЖ, в возрасте 3г.
8мес. и1г.10 месяцев диагностированы множественные локализации туберкулезногопроцесса, в том числе в мозговых оболочках (генерализованный туберкулез);у 2 пациентов диагностирован туберкулез внелегочной локализации: туберкулезный менингит в возрасте 8 месяцев и туберкулезный спондилит – в возрасте 2-х лет.В целом в структуре клинических форм туберкулеза также как и у вакцинированных БЦЖ детей преобладал туберкулез внутригрудных лимфати-219ческих узлов (74,5%), первичный туберкулезный комплекс выявлен у 17 детей из 82 (20,7%) и у 4 (4,8%) детей – генерализованный и внелегочный туберкулез. Туберкулезный процесс в фазе обратного развития был выявлен в28,5% случаев.Таким образом, анализ данных по вакцинации БЦЖ в группе детейR75 показал: вакцинация БЦЖ в роддоме детей, рожденных от женщин сВИЧ-инфекцией и не заразившихся ВИЧ, снижает риск раннего инфицирования МБТ и заболевания туберкулезом в раннем возрасте (ОШ=4,07; ДИ 1,198,59; ОШ=3,16; ДИ 1,06-5,97; р<0,05), а также предполагает более благоприятное течение туберкулезного процесса по отношению к детям, не вакцинированных БЦЖ (86,6% и 61%; ОШ =1,83 ДИ 1,02-3,95; р<0,05) и снижаетриск развития диссеминированных процессов.
Риск развития диссеминированного туберкулеза и туберкулезного менингита в возрасте 0-2 года у невакцинированных БЦЖ значительно выше, чем у детей старше 3-х лет(ОШ=3,08; ДИ 1,5-7,3)7.2.2. Изучение клинической эффективности вакцинации БЦЖ в группедетей больных ВИЧ-инфекцией (В23)Среди детей с ВИЧ-инфекцией, привитых туберкулезной вакциной, 9человек из 45 были вакцинированы БЦЖ уже после выписки из родильногодома в различные сроки: в возрасте до1 года-2 детей, 1-1,5 года – 3 детей и ввозрасте 1,6-2 года (старше 18 месяцев) - 4 детей.
Причины вакцинации былиразличны: часть детей (3 человека) были сняты с учета и ВИЧ-инфекция установлена позже по заболеванию; часть детей (5 человек) не наблюдались вЦентре СПИД и их ВИЧ-статус не был известен; один ребенок с известнымВИЧ-статусом (диагноз выставлен в 9 месяцев) привит ошибочно в 2 года.ВИЧ-инфекция была выявлена (кроме одного - в 9 мес.) у 3 детей ввозрасте 3-5 лет и у 5- в возрасте 6-11 лет.
У 5 детей ВИЧ-инфекция установлена до заболевания туберкулезом и у 4-х детей - по заболеванию туберкулезом, причем из них у 3-х пациентов был выявлен милиарный туберкулез,один ребенок умер через 3 месяца от начала лечения в возрасте 3г.8мес. (вак-220цинирован в 1,5 года). Таким образом, вакцинировали детей с ВИЧинфекцией по причине позднего установления ВИЧ-статуса (после вакцинации), кроме того, отсутствие наблюдения за детьми, рожденных от женщин сВИЧ-инфекцией, поздняя диагностика ВИЧ-инфекции даже у вакцинированных БЦЖ детей приводили не только к заболеванию туберкулезом, но и генерализации процесса.Мы провели анализ влияния вакцины БЦЖ на течение туберкулезногопроцесса у детей с ВИЧ-инфекцией.Учитывая, что влияние на течение туберкулезного процесса, структуруформ туберкулеза помимо вакцинации БЦЖ могут оказывать возраст ребенка, наличие контакта (массивность инфекции), в таблице 7.10 представленыэти факторы риска у вакцинированных и невакцинированных детей группыВ23, тем более, что количество детей, вакцинированных БЦЖ, было достаточно репрезентативным.Девочек и мальчиков было равное количество среди вакцинированныхи невакцинированных БЦЖ, контакт с больными туберкулезом установленболее, чем у половины детей – в 66,7% и 60,9% случаев соответственно.Среди вакцинированных было несколько меньше детей в возрасте 0-2года, по сравнению с невакцинированными БЦЖ - 26,7% и 35,9% соответственно (ОШ=0,31; ДИ 0,11- 0,85).В группе детей, больных ВИЧ-инфекцией (В23), мы не стали приводить сроки инфицирования МБТ у вакцинированных и невакцинированныхБЦЖ, поскольку туберкулиновые пробы часто были отрицательными в момент выявления туберкулеза, а динамика их в анамнезе практически не отражена из - за нерегулярного наблюдения в медицинских учреждениях.Таблица 7.10Характеристика детей групп В23 по полу, возрасту и наличию контактаПараметры характеристикиГруппа В23вакцинированные невакцинированные(n=64)(n=45)Всего(n=109)абс.
(%)221абс.(%)абс.(%)Муж. пол23 (51,1)32 (50 )55 (50,5)Жен. пол22 (48,9)32 (50 )54 (49,5)0-2 лет12 (26,7)23 (35,9)35 (32,1)3-6 лет23 (51,1)32 (50)55 (50,5)7-14 лет10 (22,2)9 (14,1)19 (17,4)Выявленконтакт30 (66,7)39 (60,9)69 (63,3)Кроме того, у вакцинированных детей положительная реакция на пробуМанту могла быть следствием поствакцинного иммунитета (низкая чувствительность к туберкулину у детей с ВИЧ-инфекцией затрудняет дифференциальный диагноз природы гиперчувствительности замедленного типа).Мы приводим анализ методов выявления туберкулеза у вакцинированных и не вакцинированных БЦЖ, считая, что в какой-то степени метод выявления отражает течение туберкулезного процесса.Методы выявления туберкулеза существенно не различались у вакцинированных и не вакцинированных БЦЖ детей (таблица 7.11).В половине случаев туберкулез у вакцинированных и невакцинированных детей, выявляли по жалобам и клиническим проявлениям заболевания(по обращаемости) – в 51,1% и 46,9% случаев соответственно (разница недостоверна).
По контакту выявлялась треть больных среди вакцинированныхи невакцинированных, хотя контакт установлен более, чем у половины детейи в том и другом случае, что видимо связано с отсутствием диспансерногонаблюдения как раз у трети больных.Таблица 7.11Методы выявления туберкулеза у детей группы В23Группа В23МетодыПо туберкулиновымвакцинированные невакцинированныеабс., ( %)абс., (%)6 (13,3)14 (21,8)Всего(n=109)абс., (%)20 (18,3)222пробамПо контакту14 (31,1)20 (31,3)34 (31,2)По заболеванию23 (51,1)30 (46,9)53 (48,7)2 (4,5)-2 (1,8)Всего45 (100)64 (100)109 (100)Проба Манту отрицательная12 (26,7)27 (42,2)39 (35,8)Учет у фтизиатра15 (33,3)24 (37,5)39 (35,8)РентгенологическиТуберкулиновые пробы были чаще отрицательными у детей, не вакцинированных БЦЖ – 42,2% и 26,75% (ОШ=2,0; ДИ 1,2-3,5).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
