Диссертация (1139465), страница 40
Текст из файла (страница 40)
Таким образом, контролируемое превентивное лечение (встационаре, санатории, детском доме) было проведено только 14 детям из 64(14,0%): 3 детям из 26 (11,5%) 1группы и 6 из 38 – 2 группы (15,8%).Режимы профилактического лечения приведены в таблице 7.20.Таблица 7.20Режимы ХП у детей из групп исследованияХимиопрофилактика проведенаГруппы детейВсего детейполучили ХП1 ПТП(H)2 ПТП(H+Z)Повторныекурсыабс.%абс.%абс.%абс.%1 группаn=1092623,91557,71142,31038,52 группа n=973839,62976,3923,71642,1Итого (n=206)6431,14468,82031,22640,6Из 64 больных, получивших превентивное лечение, в большинствеслучаев (68,8%) профилактическое лечение было традиционно проведено одним противотуберкулёзным препаратом изониазидом в средней терапевтической дозе -10 мг/кг массы тела в течение 3-х месяцев.
Доля детей, которымназначали два ПТП (H+Z), составила 31,2%, препараты назначали преимущественно на 3 месяца (лишь одному больному было назначено на 6 месяцев ипроведено 2 курса и еще 1 больной получал ХП 8 мес.).Повторные курсы профилактического лечения по контакту были назначены 40,6% детей.Два курса профилактического лечения было назначено 18 из 64 (28,1%)детям (8 из 1 группы и 10 пациентам из 2группы ); три и более курсов – 7 из64 (10,9%) детям (2 и 5 из 1группы и 2 группы соответственно).
Повторныекурсы назначали, как правило, одним противотуберкулезным препаратом(изониазидом) на 3 месяца.240Статистически достоверных различий между детьми1 группы и 2групп не выявлено, хотя в 1 группе наблюдалась тенденция к более частомуназначению 2-х ПТП.Таким образом, в подавляющем большинстве случаев, превентивноепротивотуберкулезное лечение детям, родившихся от женщин, больныхВИЧ-инфекцией, в том числе больным ВИЧ-инфекцией, проводили без контроля (86,4%) со стороны медицинского работника в амбулаторных условиях, однократно (59,4%), одним противотуберкулезным препаратом - изониазидом (68,8%).Изучение давности проводимого профилактического лечения до момента выявления туберкулеза отражено в таблице 7.21.В целом у большинства заболевших детей обеих групп с момента проведения химиопрофилактики до выявления заболевания не прошло больше 1года - в 51,6% случае (у 33 из 64).
Отчасти это связано с возрастом исследуемых детей: треть из них были в возрасте до 3-х лет (26% в 1 группе и36,8% во 2 группе) и больше половины (54,7%) – в возрасте 3-6 лет (50% - в1группе и 57,9% - во 2 группе). Хотя в исследовании БарышниковойЛ.А.(2011г.) [13] на большой популяции детей (967 человек) в возрасте 0-17лет, показано, что более, чем у половины (53,6%) заболевших туберкулезом,давность профилактического лечения составляла 1-2 года до выявления заболевания.В 31,3% случаев (20 из 64 детей) давность ХП составила 1-2 года довыявления заболевания, 3-5 лет - в 15,6% случаев. Обращает на себя внимание, что в 26,6% случаев (17 из 64 детей) ХП была назначена менее 6 месяцевназад до выявления заболевания.Таблица 7.21Давность проведения ХП до выявления туберкулеза у детей обеих групп1группа (n=26)Давность ХПВозраст (годы)Всего241абс.%0-2абс.3-6абс.7-14абсМенее 6 мес.4116236 мес.-11 мес.341830,81-2 года-53-5 лет-33623.26 и более лет--113,8Всего абс.
(%)7 (26,9)13 (50)6 (23,1)26 100Давность ХП519,22группа (n=38)Менее 6 мес.836 мес.-11 мес.351-2 года31111539,53-5 лет-31410,56 и более лет----Всего абс. (%)14 (36,8)22 (57,9)2 (5,3)38100Итого абс. (%)21 32,835 54,78 12,564100-1128,9821,1Скорее всего, в этом случае нужно судить не об эффективности профилактического лечения, а о несвоевременности выявления заболевания, темболее, что практически все эти дети (12 из 17) были раннего возраста (0-2 года).
Кроме того, в возрасте 3-6 лет каждый второй заболевший ребенок (16человек из 35) прошел профилактическое лечение давностью 1-2 года, чтоговорит о неэффективности проведенного превентивного лечения.Таким образом, проведение неконтролируемого профилактическоголечения (86,4%) одним противотуберкулезным препаратом изониазидом(68,8%) в течение 3 месяцев (96,8%) детям, рожденным от женщин, больныхВИЧ-инфекцией, было малоэффективным: с давностью проведенной химиопрфилактики не более 1-2 года заболели туберкулезом 76,9% (20 из 26 по-242лучавших ХП) детей с ВИЧ-инфекцией и 89,5% (34 из 38) детей, наблюдавшихся по перинатальному контакту с ВИЧ-инфекцией.Как известно на поздних стадиях ВИЧ-инфекции очень часто возникает туберкулез, причиной развития которого является иммунодефицит [49,136].
В этом случае для снижения риска развития заболевания рекомендуютпроводить химиопрофилактику лицам с содержанием CD4 лимфоцитов вкрови менее 200 кл/мкл [134].В таблице 7.22 представлены данные степени угнетения иммунитета(по содержанию CD4+ - лимфоцитов) у детей, не получавших ХПТаблица 7.22Содержанию CD4 лимфоцитов у детей, не получавших ХП (n=83)Возраст(годы)Степень иммунодефицита CD4, %, кл/мклВсегоабс (%)> 25%, >500отсутствует< 25% ,< 500умеренный< 15%,<200тяжелый<100глубокий2 (2,4)1 (1,2)-1(1,2)4 (4,8)1-213 (15,6)5 (6,0)2 (2,4)1(1,2)21 (25,3)3-625 (30,1)8 (9,6)3 (3,6)6 (7,2)42(50,6)7-143 (3,6)2 (2,4)6 (7,2)5 (6,0)16(19,2)43 (51,8)16 (19,3)11(13,3)13 (15,6)83(100)До годаВсегоабс (%)Наибольшее число пациентов были в возрасте 3-6 лет - 50,6%.
Детираннего возраста (0-2 года) составили 28,1% случаев и дети в возрасте 7-14лет – 19,2%. В половине случаев (51,8%) наблюдалось отсутствие иммунодефицита, в 19,3% случаев - умеренное его снижение. Тяжелый иммунодефицит выявлен у 28,9% детей, причем преобладали дети с числом CD4лимфоцитов менее 100 кл/мкл. Доля детей с тяжелым иммунодефицитом самой значимой была среди детей в возрасте 7-14 лет – 68,7% (у11 из 16 пациентов этого возраста).243Как уже отмечали ранее, с увеличение возраста больных увеличиваласьих доля с тяжелым иммунодефицитом, достигая максимума в возрасте 714лет (ОШ= 7,25; ДИ 3,2-12,1 по отношению к детям 0-2 года; ОШ= 6,1; ДИ4,2-10,1 по отношению к детям 3-6 лет). Однако, как следует из предыдущейтаблицы (7.23), как раз в этом возрасте дети реже всего получали профилактическое противотуберкулезное лечение – в 23,1% случаев.В таблице 7.23 представлены данные по клиническим формам туберкулеза, которые диагностировались у детей с тяжелым иммунодефицитом(CD4< 200, <15%) и дополнительные факторы, которые могли способствовать развитию туберкулезного процесса.Таблица 7.23Клинические формы туберкулеза и дополнительные факторы рискаразвития заболевания у детей с тяжелым иммунодефицитом (n=24)Факторы риска абс., (%)БЦЖФорма ТБКонтакт«Д» учетВсегоабс, %данетданетданет6(25)9(37,5)7(29,2)8(33,3)3(12,5)12(50)15(62,5)ВГЛУ3(12,5)2(8,3)2(8,3)3(12,5)-5(20,8)5(20,9)ПТК1(4,2)3(12,5)2(8,3)2(8,3)1(4,2)3(12,5)4(16,6)10( 41,7)14(58,3)11(45,8)13(54,2)4(16,6)20(83,4)24(100)Диссеминированный (милиарный)Всего абс, /%Как и было сказано ранее, на фоне тяжелого иммунодефицита чащевсего возникали диссеминированные и милиарные множественной локализациии (генерализованные) процессы – в 62,5% случаев (у 15 детей из 24).
В37,5% был диагностирован туберкулез внутригрудных лимфатических узлови первичный туберкулезный комплекс, причем процессы были распространенные с наличием осложнений (только у 2 из 9 детей процесс был ограни-244ченным). Контакт был установлен у 45,8% детей, но на диспансерном учетесостояли только 16,6% детей (проба Манту была положительной лишь у 1ребенка), остальные 83,4% детей, у которых развился тяжелый иммунодефицит, просто не наблюдались в ПТД и не могли соответственно получать профилактическое лечение. Более чем у половины детей (54,2%), заболевшихтуберкулезом на фоне тяжелого иммунодефицита, контакт не был установлен, но дети с ВИЧ-инфекцией наблюдаются в Центре «СПИД», поэтомуможно предполагать, что наблюдались заболевшие дети не регулярно, ХПпротивотуберкулезными препаратами ни одному их этих детей не назначалась по поводу снижения CD4- лимфоцитов в крови, в результате чего всепациенты были выявлены с туберкулезом по обращаемости, чаще всего в тяжелом состоянии с диссеминированными и генерализованными процессами.На фоне тяжелого иммунодефицита диссеминированные процессы чаще выявлялись у детей 7-14 лет – у 8 из 15 (53,3%).
В целом детей с тяжелым иммунодефицитом и диссеминированным туберкулезом в возрасте 5 лет истарше было 11 человек из 15, что составило 73,3%. Таким образом, по истечении пятилетнего срока ВИЧ-инфекции, у заболевших туберкулезом детей,выявляли тяжелый иммунодефицит, на фоне которого происходила генерализация туберкулезной инфекции.Таким образом, на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (4Б, 4В) на фонезначимого снижения CD4 лимфоцитов (риск развития диссеминированныхпроцессов высок при CD4<350кл/мкл, <20%) в крови может происходить гематогенная диссеминация микобактериальной инфекции, как собственной (уранее инфицированных), так и попавшей в организм ребенка при случайныхконтактах (неустановленные очаги инфекции).
В этом случае снизить бактериальную нагрузку и предотвратить заболевание или генерализацию процесса поможет качественное профилактическое лечение противотуберкулезными препаратами.Влияние профилактического лечения на структуру клинических форм,тяжесть процесса (эффективность) сложно оценить по малому количеству245наблюдений (ХП получили 26 детей с ВИЧ-инфекцией и 38 детей из перинатального контакта по ВИЧ-инфекции), но мы попытались провести анализ иразделили условно больных на 2 подгруппы: «А» – получали ХП, «Б» – неполучали ХП.Распределение больных в группах по возрасту и по основным факторамриска заболевания (отсутствие БЦЖ, наличию контакта с больным туберкулезом) представлены в таблице 7.24.Группы исследования у больных ВИЧ-инфекцией существенно не различались по возрасту и по частоте выявления контакта с больными туберкулезом.
В целом превентивное лечение получили четверть больных (23,9%);среди детей младшего возраста – каждый четвертый (7 из 32, что составило22%) и среди детей 3-6 лет и 7-14 лет – практически каждый третий (19 из 6728,4%).Различия касались доли детей, получивших и не получивших ХП враннем возрасте во 2 группе: в подгруппе «Б» детей младшего возраста былов 1,8 раза больше, чем в подгруппе «А» (67,8% и 36,8%; ОШ= 3,67; ДИ 2,25,1), то есть из заболевших туберкулезом детей младшего возраста лишь каждый четвертый (25,9%) получал профилактическое лечение, а в целом средизаболевших туберкулезом детей 2 группы (из перинатального контакта) превентивное лечение получал каждый третий (39,2%) ребенок.Таблица 7.24Распределение больных в группах по возрастуиз очагов туберкулезной инфекции1 группа (больные ВИЧ + ТБ)признак«А» (n=26)Всего(n=109)«Б» (n=83)абс.%абс.%абс., %0-2 лет726,92530,132 (29,4)3-6 лет13504250,655(50,4)7-14 лет623,11619,322 (20,2)246итого2610083100109 (100)Контакт (+)2076,95262,772 (66,1)БЦЖ (+)87,3363344 (40,4)2 группа (из контакта по ВИЧ - инфекции)«А» (n=38)Всего(n=97)«Б» (n=59)0-2 лет1436,84067,854 (55,7)3-6 лет2257,91932,241 (42,3)7-14 лет25,3--2 (2,0)итого381005910097 (100)Контакт (+)3694,7528888 (90,7)БЦЖ (+)77,277,214 (14,4)Таким образом, дети раннего возраста, рожденные женщинами с ВИЧинфекцией, в принципе составляли группу риска по туберкулезу: нахождениев очаге инфекции (66,1-90,7%), отсутствие вакцинации БЦЖ (60-84%), отсутствие диспансерного учета (53%), а превентивное лечение по контакту сбольным туберкулезом получал лишь каждый четвертый.По тому, каким методом был выявлен туберкулез у ребенка, можнокосвенно судить о тяжести туберкулезного процесса.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
