Диссертация (1139465), страница 43
Текст из файла (страница 43)
[67]).В наше исследование вошли дети, рожденные от женщин, больныхВИЧ-инфекцией и уже были больны ВИЧ-инфекцией, поэтому часть пациентов до выявления туберкулеза получали в плановом порядке комбинированную высокоактивную антиретровирусную терапию (ВААРТ) на протяжении определенного времени: от нескольких месяцев до нескольких лет.Части больным АРТ была назначена по тяжести клинических проявленийВИЧ-инфекции за 1-3 недели до установления диагноза туберкулеза; частибольным АРТ назначено после установления диагноза туберкулеза через 3-4недели и более длительные сроки от начала лечения противотуберкулезными препаратами; часть детей АРТ не получали по причине отсутствия показаний либо отказа родителей ребенка (таблица 8.4).Сведения о АРТ имелись у 103 из 166 больных (62%).
Как видно изтаблицы 8.4 получали АРТ в сочетании с противотуберкулезным лечениемподавляющее большинство больных – 89,3% (92 человека из 103). Более трети детей, больных ВИЧ-инфекцией (37,9%) до выявления туберкулеза получали АРТ планово в течение нескольких лет (21 человек) или нескольких месяцев (18 человек, из них только 5 детей - менее 6 месяцев), поскольку наблюдались в Центрах СПИД.В трети случаев (29,1%) АРТ была назначена по клиническим проявлениям заболевания до установления диагноза туберкулеза в соматических илиинфекционных отделениях.Таблица 8.4Анализ данных по срокам АРТ у детей с ВИЧ-инфекцией и туберкулезом(n=103) абс., %261Назначенополучализа 1-3недели до«планово»выявления ТБназначенопослевыявленияТБнеотказвсегопоказано родителейн/д393023741036337,9%29,1%22, 3%6,8%3,9%10038Как правило, это были дети с ранее установленным диагнозом ВИЧинфекции, но не наблюдавшиеся в Центрах СПИД и не получавшие (илипрервавшие) АРТ, или с впервые установленным диагнозом ВИЧинфекции.Позже в ходе диагностических мероприятийэтим детям был установлен диагноз туберкулеза.
Части (22,3%) больным АРТ назначена послеустановления диагноза туберкулеза. Чаще всего это были пациенты, не наблюдавшиеся в Центре СПИД, с умеренными клиническими проявлениямизаболевания, выявлены с туберкулезом активно. Не получали по разным причинам АРТ при лечении туберкулеза 10,7% больных: не показана была АРТпо заключению инфекциониста7 пациентам различного возраста (от 1,5 до 6лет), из них 2 детям решался вопрос о назначении АРТ. Как правило, это были больные с ограниченным туберкулезным процессом в фазе обратного развития без клинических проявлений ВИЧ-инфекции.
Отказались от леченияпротивовирусными препаратами родители 4-х детей,причем у одного ребенка6-ти лет был диагностирован генерализованный туберкулез на фоне тяжелойиммуносупрессии (впоследствии эффективно пролечившегося по поводу туберкулеза).Схема лечения ВИЧ-инфекции представляла собой, как правило, «основу» из двух НИОТ (нуклеозидные или нуклеотидные ингибиторы обратнойтранскриптазы) – абакавир (зиаген) + ламивудин (эпивир) в сочетании с ИП/р(ингибитор протеазы, усиленный ритонавиром) - лопинавир/ритонавир (калетра).
Лишь 4 детей получали комбинацию из 2-х препаратов НИОТ в сочетании с препаратом группы ННИОТ (эфавиренз) и пятеро больных получали262только комбинацию из 3-х прапаратов группы НИОТ (абакавир + ламивудин+ зидовудин).При лечении антиретровирусными препаратами побочных проявлений,требующих коррекции схемы лечения, практически не наблюдалось, только у2-х больнымотмечалась неудовлетворительная переносимость АРТ, тре-бующая коррекции.Мы проанализировали влияние своевременной АРТ (плановой) ВИЧинфекции на течение туберкулезного процесса (таблица 8.5).Таблица 8.5Клинические формы ТБ у детей в зависимости от «плановой» АРТКлиническая форма ТБплановая АРТ, абс.,%всегополучалине получалиВГЛУ в фазе инфильтрации15 (14,5)22 (21,3)37 (36,0)ВГЛУ в фазе кальцинации12 (11,8)5(4,8)17 (16,5)ПТК в фазе инфильтрации5 (4,8)6 (5,8)11 (10,6)ПТК в фазе кальцинации5 (4,8)4 (3,9)9 (8,7)Диссеминированный (милиарный)-15 (14,6)15 (14,6)Генерализованный (включая микобактериоз)-10 (9,7)10 (9,7)2 (2,0)2 (2,0)4 (3,9)39 (37,9%)64 (62,1)103 (100)ВнелегочныйвсегоНа фоне «плановой» АРТ туберкулезный процесс был более ограниченным, чаще, чем у детей, не получавших АРТ, выявляли в фазе обратногоразвития - 16,6% и 8,7% соответственно (ОШ=3,85; ДИ 2,4-7,3).
Диссеминированные (генерализованные) процессы были диагностированы только у детей, не получавших АРТ до выявления заболевания.Таким образом своевременно (плановая) начатая АРТ у детей, больныхВИЧ-инфекцией, с одной стороны - является одной из мер профилактики генерализации туберкулезной инфекции, с другой стороны – способствуетпозднему выявлению туберкулеза (в фазе уплотнения и кальцинации) в ре-263зультате снижения остроты клинических проявлений, что диктует более углубленное обследование детей с ВИЧ-инфекцией при подозрении на туберкулез (как и в случае проведения профилактического противотуберкулезноголечения).8.3.
Лечение больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекциейв условиях детского туберкулезного отделения НИИ ФПНа базе детского отделения университетской клинической больницыНИИ фтизиопульмонологии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, начиная с2007 по 2013гг., прошли обследование и лечение 36 детей, больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией (таблица 8.6). Преимущественно нагоспитализацию поступали дети, проживающие в Москве и Московской области, но были и из других регионах Российской Федерации: из РеспубликиЧувашия, Дагестана, Свердловской, Рязанской, Ивановской, Тверской, Ростовской областей.Таблица 8.6Количество больных, находившихся в НИИ ФП на лечении по годамГодыБольные2007 2008 20091(2,7)-201038(22,2)(8,3)20116(16,6)201220136(16,6) 12(33,3)всего36(100)До 2010 года это были единичные случаи. Из 36 больных туберкулезоми ВИЧ-инфекцией 7 детей поступали повторно для исключения обострениятуберкулезного процесса и проведения противорецидивного лечения.Впервые выявленных больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧинфекцией, пролечено в детском отделении НИИ ФП 29 человек.
Из нихмальчиков и девочек было примерно поровну -14 и 15 соответственно. Средний возраст детей, находившихся на лечении в отделении, составил 6,8±4,2лет (от 4 до 13 лет).В структуре клинических форм туберкулеза (таблица 8.7) преобладалтуберкулез ВГЛУ (34,5%), доля больных с ПТК составила 20,7%. У 10 детей264(34,5%) туберкулезный процесс выявлен в фазе обратного развития, в 3-хслучаях – с наклонностью к хроническому течению.
У двух детей туберкулезВГЛУ протекал с наличием осложнений (бронхолегочное поражение и экссудативный плеврит).Таблица 8.7Клинические формы ТБ у детей, находившихся на лечении в НИИ ФПКлинические формы ТББольные (n=29)абс.%ТВГЛУ1034,5ПТК620,7Диссеминированный310,3генерализованный517,3Микобактериоз310,3ТБ периферических ЛУ26,9Всего29100Треть больных поступали на госпитализацию в тяжелом состоянии сраспространенными процессами: доля детей с диссеминированным и генерализованным туберкулезом составила 27,6%, кроме того среди детей с установленной микобактериальной инфекцией у одного ребенка микобактериозносил генерализованный характер с поражением легочной ткани и лимфатических узлов внутригрудных, мезентериальных; у другого - ребенка 9 лет диагностирована инфекция, вызванная комплексом Mycobacterium avium нафоне тяжелого иммунодефицита(CD4-0 клеток/мкл)У 5 из 10 больных с диссеминированным и генерализованным процессом (включая микобактериоз) его течение сопровождалось полисерозитом ввиде асцита, перикардита, плеврита.
МБТ были обнаружены у 4 больных: у2-х - в мокроте, у одного - в экссудате и еще у одного - в моче. Лекарственнаяустойчивость МБТ выявлена у 3-х детей: в 2- случаях – МЛУ и в одном - устойчивость к канамицину. У одного пациента в мокроте многократно обна-265ружены нетуберкулезные микобактерии (НТМБ) с широкой лекарственнойустойчивостью (ШЛУ) к противотуберкулезным препаратам.В 3-х случаях в структуре клинических форм выявлено поражение периферических лимфатических узлов (туберкулез -у 2-х и микобактериоз - уодного ребенка), процессы верифицированы микробиологически при исследовании пунктата.При поступлении в клинику НИИ ФП у 23 больных (79,3%) были установлены поздние стадии ВИЧ-инфекции (4Б, 4В), у шести больных (20,7%) –субклиническая стадия (3).В 70% случаевв анамнезе у детей отмечены клинические проявленияВИЧ-инфекции. На момент нахождения больных в клинике клиническиепроявления ВИЧ-инфекции отмечались у 17 (58,6%) детей, структура которых представлена в таблице 8.8.Клинические проявления ВИЧ-инфекции оказывали влияние не толькона тяжесть состояния, поскольку у одного больного отмечалось несколькосиндромов, но и вызывали ограничения назначения противотуберкулезныхпрепаратов.Так, ограничением для назначения рифампицина (рифабутина) является хронический гепатит В, С (6,9%), изменения со стороны гемограммы в виде анемии, лейкопении и тромбоцитопении (44,8%).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
