Диссертация (1139465), страница 45
Текст из файла (страница 45)
Количество больных с ВН ниже порога чувствительности тестаувеличилось в 2 раза по сравнению с исходной-с 34,5%до 68%. После 6 месяцев терапии вирусная нагрузка снизилась до неопределяемого уровня у всех больных, за исключением ребенка, не получавшегоВААРТ.К моменту выписки из клиники у 4(13,8%) больных сохранялся иммунодефицит: у 2-х – умеренный и у 2-х – тяжелый (CD4<200 кл/мкл).Из них:один ребенок 7 лет с генерализованным микобактериозом с ШЛУ НТМБ, сисходным количеством CD413 кл/мкл на фоне ВААРТ выписан с количеством CD4186 кл/мкл (через 9 мес. после выписки при контроле в НИИ ФПCD4 составили 520 кл/мкл); другой ребенок 6-ти летс генерализованным ту-273беркулезом выписан с хорошей положительной рентгенологической динамикой туберкулезного процесса на фоне противотуберкулезной терапии, но сотрицательной динамикой в иммунном статусе (CD4 снизились с 317 исходных до 122 клеток в 1 мкл к 9 мес.
лечения) и нарастанием ВН (с 420 000коп/мл в начале лечения до 3 200 000 коп/млк 9 мес. лечения) на фоне отсутствия ВААРТ из-за категорического отказа родителей (девочка умерла в инфекционной больнице в 10 лет от прогрессирующей ВИЧ-инфекции безАРТ).274ЗАКЛЮЧЕНИЕСтандартные режимы химиотерапии больных туберкулезом, регламентированные приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.03.2003г.
№ 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в РФ», не в полной мере применены к детям больным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией. Причиной тому является одновременноелечение туберкулеза и ВИЧ-инфекции, которое осложняется лекарственнымивзаимодействиями, особенно между противотуберкулезным препаратом рифампицином и антиретровирусными препаратами; кроме того клиническимипроявлениями ВИЧ-инфекции в виде сопутствующих вторичных инфекций исиндромов.По нашим данным,первый режим химиотерапии с включением рифампицина или рифабутина получали четверть больных (24,1%) и четверть(26,6%) – индивидуальный («И»). Режимы 4 (5,7%) и 2Б (8,0%) получали менее 14% детей. Комбинация из 3 ПТП 1 ряда без рифампицина и часто безинъекционного препарата назначалась в 35,6% (3 режим ХТ), однако не всегда была успешной - в 7,3% случаев отмечалось обострение туберкулезногопроцесса.Длительность химиотерапии составила 10,6±2,4 месяцев.
Нужно отметить, что в 2,9% случаев после завершения основного курса химиотерапии (9мес.) в течение 1-2 лет отмечен рецидив заболевания.Следовательно, при активном специфическом процессе назначение 3-хПТП без рифампицина, а также основной курс лечения менее 12 месяцев являются недостаточно эффективными.В большинстве случаев целесообразнее говорить об индивидуализациихимиотерапии детей, больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией,особенно на фоне ВААРТ. Ограничения включения рифампицина в режимхимиотерапии связано с тем, что подавляющее большинство детей (89,3%) доназначения противотуберкулезной терапии уже получали антиретровирусное275лечение, в схему которого входилиингибиторы протеазы (лопино-вир/ритонавир) или препараты группы ННИОТ(невирапин, эвафиренз).
Рифабутин получали только 7,2% детей. Ограничения назначения рифабутинабыли связаны не только с возрастом больных, но и наличием состояний и заболеваний, относящихся к противопоказаниям (ограничениям) назначенияпрепарата: хронического гепатит В, С (6,9%), изменениями в гемограмме ввиде анемии, лейкопении и тромбоцитопении (44,8%). Кроме того, при назначении рифабутина отмечали неблагоприятные побочные реакции (27,6%)в виде лейкопении (менее 3000 в 1 мм3 крови) и тромбоцитопении (менее 100млн.
в 1 мм3 крови), появляющиеся при исходном содержании лейкоцитов4,5-4тыс. в 1 мм3 крови; увеличение ферментов печени (АЛТ, АСТ) – в 13,8%случаев.Важным компонентом лечения больных туберкулезом и ВИЧинфекцией являлась высокоактивная антиретровирусная терапия, которую неполучали лишь 10,7% больных сочетанной патологией детей (отказы родителей и не была показана АРТ). Из всех больных, получавших ВААРТ, долядетей, которым назначены противовирусные препараты после начала химиотерапии по поводу туберкулеза, составила лишь 22,3%. Плановая АРТ, раноначатая, способствует предупреждению развития генерализованных формтуберкулеза: так диссеминированный и генерализованный туберкулез выявляли только у детей, не получавших АРТ до появления симптомов заболевания, в то же время у детей на фоне плановой АРТ туберкулезный процессвыявляли в фазе обратного развития чаще, чем у детей, не получавших АРТ(16,6% и 8,7%; ОШ=3,85; ДИ 2,4-7,3, p<0,05).Применение АРТ способствовало более благоприятному течению ВИЧинфекции с быстрым снижением вирусной нагрузки и повышения CD4+лимфоцитов в периферической крови.
Так,через 3 месяца комплексного лечения больных туберкулезом, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, высокий уровень РНК ВИЧ (более 100 000 коп/мл) определялся только в одном случае из10 до лечения. Количество больных с ВН ниже порога чувствительности тес-276таувеличилось в 2 раза по сравнению с исходной - с 34,5% до 68%. После 6месяцев терапии вирусная нагрузка снизилась до неопределяемого уровня увсех больных, за исключением ребенка, не получавшего ВААРТ.Иммунологическая эффективность лечения ВИЧ-инфекции (повышение CD4-лимфоцитов более чем на 30% от исходного уровня через 6 месяцевот начала лечения) была достигнута уже через 3 месяца комплексного лечения: количество CD4-клеток увеличилось на 40% от исходного числа (медиана клеток исходная - 251 кл/мкл, через 3 мес.- 353 кл/мкл).
Через 6 месяцев химиотерапии и АРТ медиана CD4-лимфоцитов составила 511 кл/мкл.Таким образом, на фоне адекватной комплексной терапии больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, достаточно быстро наступалаположительная клинико-рентгенологическая динамика процесса, снижениевирусной нагрузки и улучшение иммунной функции организма. На фоне быстрого восстановления иммунитета в результате АРВТ синдром восстановления деятельности иммунной системы (СВИС) возникал не часто - в 10% случаев.Отсутствие АРТ не препятствует клиническому излечению туберкулезного процесса при исходном умеренном снижении CD4-лимфоцитов, однакоухудшает течение ВИЧ-инфекции с прогрессированием ВН и падением количества CD4-клеток, что в конечном результате не приводит к благополучному исходу заболевания (клинический пример №2).Результаты нашего исследования позволяют рекомендовать для лечения больных детей туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, следующиепринципы химиотерапии.1.Не отменяя начатую антиретровирусную терапию до выявления туберкулеза, начать химиотерапию; изменение схемы ВАРТ возможно толькопосле согласования с врачом-инфекционистом.2.
Противовирусную терапию назначает и контролирует врачинфекционист, согласовывая сроки назначения с врачом-фтизиатром в зависимости от тяжести состояния и распространенности процесса - при тяжелых277формах туберкулеза и глубокой иммуносупрессии как можно в короткие сроки.3. Длительность химиотерапии больных туберкулезом в сочетании сВИЧ-инфекцией должна составлять не менее 9 месяцев при малых и не менее12 месяцев при распространенных и осложненных формах туберкулезногопроцесса. Длительность лечения при туберкулезе с МЛУ/ШЛУ МБТ - не менее 18- 24 месяцев в соответствии с IV и V режимами химиотерапии.4. Режимы химиотерапии должны определяться на основе общих принципов - чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам, рискаразвития МЛУ МБТ, но с учетом вышеизложенных особенностей течениятуберкулеза у детей с ВИЧ-инфекцией, возможных нежелательных реакций врезультате взаимодействия большого количества назначаемых лекарственных препаратов.5.
Индивидуальный режим назначать детям с распространенными процессами, с наличием вторичных заболеваний и клинических проявленийВИЧ-инфекции при невозможности назначения рифампицина и рифабутина.Рифампицин (рифабутин) в этих случаях заменяется 2-мя ПТП резервногоряда (Km/Аm, Fq /Pto).Ограничения для назначения рифабутина:- хронический вирусный гепатит В,С;- исходное содержание лейкоцитов менее 4,5 тыс. в 1 мм3 крови;- исходное содержание тромбоцитов менее 200 тыс.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
