Диссертация (1139465), страница 48
Текст из файла (страница 48)
2)289Рис. 2Тактика выявления и диагностики туберкулеза в условияхиммунодефицитаRO-логические измененияжалобы(увеличение ВГЛУ, очаги, инфильтраты, др)МантуДСТ+,-+исследование на МБТ(микроскопия, посев, ПЦР)(+)КТПТУ(-)Тест-терапияНеспецифическое лечениеостаются измененияROконтакт другие методыНужно учитывать, что особенно затруднительна диагностика туберкулеза при количестве СD4 менее 200 клеток/мкл, менее 15%, когда туберкулиновые пробы отрицательны у 90% больных и возможно наличие вторичныхзаболеваний ВИЧ-инфекции (пневмоцистная пневмония, грибковая пневмония, герпетическая пневмония и др.). В этих случаях при невозможности быстрого исключения туберкулезного процесса и тяжелого состояния больногоназначается тест-терапия (exjuvantibus) c продолжением диагностическихмероприятий, включая морфологическую верификацию диагноза (по возможности).
При отсутствии достоверных признаков туберкулезного процессадиагнозустанавливаетсянаоснованииположительнойклинико-рентгенологической динамики на фоне противотуберкулезной пробной терапии.Таким образом, у больных ВИЧ-инфекцией детей, особенно на позднихстадиях в условиях иммуносупрессии, диагностика туберкулеза сопряжена сопределенными трудностями, в том числе и наличием вторичных заболева-290ний ВИЧ-инфекции, которые к тому же утяжеляют течение туберкулезногопроцесса и вносят коррективы в режимы химиотерапии туберкулеза.По нашим данным, вторичные заболевания и бактериальные инфекции(помимо туберкулеза) выявлялись у 42,2% больных.
Одной из причин стольчастого развития вторичных инфекций могло быть позднее выявление ВИЧинфекция - в половине случаев (49,9%) в возрасте 2-лет и старше, причемпочти четверти больным (20,4%) диагноз установлен в возрасте 4-х лет истарше по клиническим проявлениям заболевания. Как следствие, противовирусную терапию до выявления туберкулеза (АРТ) получали лишь 24,1%больных (40 человек из 166). Отсутствие АРТ приводило к раннему снижению иммунитета. Так, среди детей, получавших АРТ, иммунный статус (поCD4) был более сохранным, чем у детей, не получавших АРТ (67,5% и42,8%; ОШ=2,77; p<0,05), иммунодефицит был более тяжелым у детей, неполучавших АРТ (26,2% и 12,5%; ОШ=2,5; p<0,05).
Наличие иммунодефицита приводило к выраженным клиническим проявлениям ВИЧ-инфекции.В структуре вторичных инфекций (заболеваний) ведущую роль игралимикозы (53,5%). Среди микозов чаще всего встречался кандидоз (27,7%), втом числе кандидоз слизистых полости рта - в 23,8% (у троих детей в видеязвенного стоматита), поражения желудочно-кишечного тракта (висцеральный кандидоз) - в 3,9% случаев. На долю кожных поражений приходилось21,8% случаев, других микозов - 4%. Грибковые поражения слизистых вбольшей степени были характерны для раннего периода течения ВИЧинфекции (0-2 года), кожных покровов - для более длительного теченияВИЧ-инфекции. На втором месте в структуре вторичных инфекций значились вирусные инфекции – в 37,6% случаев. Среди вирусных инфекций преобладали заболевания, вызванные вирусом герпеса (10,8% случаев) и цитомегаловирусом (10,9 %).
На заболевания, этиологически связанные с вирусомherpes Zoster,приходилось 3,9% случаев, клинические проявления CMVинфекции наблюдались в 2,0% случаев и были характерны для более длительного течения ВИЧ-инфекции (5 лет, 9 лет).291Реже в структуре вторичных инфекций встречалась протозойная инфекция, которая составила 7,9 % и была представлена токсоплазмозом ипневмоцистозом.К особенностям течения ВИЧ-инфекции у детей до выявления туберкулеза можно отнести развитие бактериальной инфекции, в том числе бронхо-легочной системы, на фоне которой, как правило, развивались вирусногрибковые заболевания и в последующем туберкулез.
В нашем наблюдении укаждого второго ребенка (в 45,2% случаев) были отмечены в анамнезе рецидивирующие бронхиты, гнойные отиты, гаймориты и синуситы, коньюктивиты, реже бактериальные пневмонии. Чаще бактериальные инфекции диагностировали на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, чем на ранних стадиях (68% и32%; ОШ=1,5; p<0,05).Тяжесть течения ВИЧ-инфекции определялась и другими клиническими проявлениями. Так доля больных с дефицитом массы тела, вплоть до кахексии, составила 13,3%, причем гипотрофия была характерным симптомомпоздних стадий ВИЧ-инфекции (77,3% и 22,7%; ОШ=12,5; p<0,05).
Гипотрофия часто сочеталась с симптомами поражения желудочно-кишечноготракта в виде дисбактериоза (неустойчивости стула, задержки стула или увеличении его кратности), в некоторых случаях упорной диареи, которые такженаблюдались чаще на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (76,0% и 24,0%;ОШ=10,5; p<0,05). Оказывало влияние на течение туберкулезного процесса иэффективность его лечения наличие гематологического синдрома - выраженной анемии и тромбоцитопении, вплоть до тромбоцитопенической пурпуры вотдельных случаях, на долю которого приходилось 31,9% случаев, вирусныхгепатитов В и С, на долю которых приходилось 6,0% случаев. Самым ранними распространенным клиническим признаком ВИЧ-инфекции была персистирующая генерализованная лимфаденопатия (ПГЛ) - у 79,5% больных, чтов некоторых случаях затрудняло диагностику туберкулеза периферическихлимфатических узлов.292Нужно отметить, что чем старше были дети, тем чаще у них выявлялись клинические проявления ВИЧ-инфекции: среди детей в возрасте 0-2 года - в 54,4% случаев, в возрасте 3-6 лет - в 60% и в возрасте 7-14 лет - в 89,7%случаев (ОШ=1,4; ОШ=8,0; p<0,05).Таким образом, более тяжелое течение туберкулезного процесса отмечалось на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (4Б, 4В) при выраженном и тяжелом иммунодефиците, для которых было характерным наличие выраженныхклинических синдромов и вторичных заболеваний ВИЧ-инфекции, что необходимо учитывать при проведении диагностических мероприятий туберкулеза и комплексном лечении больного с сочетанной патологией.Особого обсуждения, на наш взгляд, требует определение стадии ВИЧинфекции у детей первого года жизни.В нашем наблюдении более чем у половины детей с туберкулезом 1-гогода жизни (55,5%) определена стадия 4Б.
Снижение CD4-лимфоцитов наблюдалось в 33,3% случаев, менее 200кл/мкл - у 22,2% больных. Таким образом, несмотря на преимущественно выставленные поздние стадии ВИЧинфекции детям 1-го года жизни, туберкулез протекал у них в основном нафоне относительно нормального иммунного статуса (в 66,7% случаев), либона фоне умеренного иммунодефицита. Клиническим проявлением ВИЧинфекции практически у всех детей (88,9%) первого года жизни являласьПГЛ. Вторичные инфекции, наличие которых характерно для поздних стадий ВИЧ-инфекции и для стадии 2В, наблюдались в 27,7% случаев в видепреимущественно орального кандидоза (молочницы).
Бактериальные рецидивирующие инфекции отмечены у 22,2% больных. Вирусные инфекциивстречались в единичных случаях.Таким образом, анализ течения ВИЧ-инфекции у детей 1-го года жизнипоказал некоторое несоответствие между долей поздних стадий ВИЧинфекции (4Б, 4В), долей больных с иммунодефицитом и долей больных свторичными заболеваниями и бактериальными инфекциями (рецидивирующими), характерных для поздних стадий ВИЧ-инфекции.
В этой связи можно293предположить, что врачи-инфекционисты развитие туберкулеза в этих случаях расценивают как проявления 4Б-В стадии ВИЧ-инфекции. Однако в нашем наблюдении туберкулез распространенный (диссеминированный и генерализованный) у больных этого возраста был диагностирован только в 2-хслучаях (11,1%). У остальных 16 детей этого возраста туберкулезный процесс практически не отличался от такового у детей без ВИЧ-инфекции. Апричиной заболевания туберкулезом детей 1-го года служил контакт с больным туберкулезом - у всех (100%) установлен источник туберкулезной инфекции. Поскольку туберкулез не является оппортунистической инфекцией,он может развиваться на любой стадии ВИЧ-инфекции и после клиническогоизлечения можно будет выставить субклиническую (3) стадию ВИЧинфекции.Особо следует остановиться на причинах развития туберкулеза (факторы риска) у детей, больных ВИЧ-инфекцией, и проблеме профилактическихпротивотуберкулезных мероприятий у данного контингента детей.Не вызывает сомнения, что основная роль в возникновении туберкулезного процесса у детей принадлежит контакту с больным туберкулезом.Контакт установлен более чем у 70% детей.
Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют «бациллярные» очаги и «очаги смерти». Вовсех случаях преобладали очаги с бациллярными больными туберкулёзом(68%, 66,3%, 65,2% соответственно в 1, 2 и 3 группах). Преимущественно источником инфекции являются близкие родственники - в 80-90% случаев. Выявлены некоторые особенности очагов в 1 группе: у детей с ВИЧ-инфекциейисточником заражения МБТ достоверно чаще служили матери детей - в36,0% случаев (28,1% - во 2 группе и 17,4% - в 3 группе). Этот факт важен вплане приоритетного обследования на туберкулез лиц из окружения ребенкас ВИЧ-инфекцией. Кроме того дети, рожденные от ВИЧ-инфицированныхженщин (1 и 2 группы), чаще находились в чагах «смерти», чем дети, рожденные от женщин без ВИЧ-инфекции (3 группа) - 22%, 23,6%, 11,6% случаев соответственно (p<0,01), что косвенно свидетельствует о позднем выявле-294нии туберкулеза у взрослых больных ВИЧ-инфекцией (в 10% случаев туберкулез у родителей выявлен при их обследовании по заболеванию ребенка).Более чем у трети больных (37,0%) ВИЧ-инфекцией туберкулез выявлялипри длительном нахождении ребенка в очаге инфекции (3-х и более лет), чтоприводило к выявлению распространенных, либо хронически текущих формтуберкулеза.
Хроническое течение туберкулезного процесса чаще выявлялось у детей из бациллярных контактов, особенно из очагов смерти.Социальный фактор риска тесно связан с эпидемиологическим фактором риска, поскольку асоциальное поведение близких родственников предполагает наличие контактов с больными туберкулезом, даже при отсутствиизаболевания у самих родственников. Дети с туберкулезом, сочетанным сВИЧ-инфекцией, чаще находились в социопатических семьях, чем дети безВИЧ-инфекции.Фактором риска развития туберкулеза у больных ВИЧ-инфекциейможно считать позднее выявление ВИЧ-инфекции в связи с отсутствиемдиспансерногонаблюдениязадетьми,рожденнымиотВИЧ-инфицированных женщин. В 28,8% случаев ВИЧ-инфекция была выявленапо жалобам и клиническим проявлениям заболевания, впоследствии расцененного как туберкулез.
В этом случае сама ВИЧ-инфекция является фактором риска развития туберкулеза на фоне сниженного иммунитета. Так убольных с диссеминированным (генерализованным) туберкулезом в 40,6%случаев контакт не был установлен, но более чем у половины больных выявляли тяжелый иммунодефицит (CD4<200кл/мкл или <15%).Анализ факторов риска развития туберкулеза у детей с ВИЧ-инфекциейпоказал необходимость пересмотра некоторых подходов в наблюдении задетьми, больных ВИЧ-инфекцией, проведении качественных профилактических мероприятий особенно в очагах инфекции и на поздних стадиях ВИЧинфекции на фоне иммунодефицита с целью предупреждения заболеваниятуберкулезом либо своевременного его выявления.295В условиях широкого распространения туберкулезной инфекции и значительного бремени туберкулеза одним из важных профилактических мероприятий по снижению заболеваемости и смертности от прогрессирующихформ туберкулеза у детей является вакцинация против туберкулеза (вакцинаBCG).Многими авторами отмечается, что отсутствие вакцинации против туберкулеза, особенно у детей раннего возраста, повышает риск развития заболевания, в том числе с возникновением его генерализированных форм[71,72,73 180, 193].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
