Диссертация (1139465), страница 44
Текст из файла (страница 44)
Изменения со стороныглаз ограничивали назначение этамбутола (6,9%). Таким образом, половинабольных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией, нуждались в индивидуализациихимиотерапии при условии ее достаточной эффективности и безопасности.Таблица 8.8Клинические проявления ВИЧ-инфекции на момент лечения больныхКлинические проявленияВИЧ-инфекцииБольныеабс.%Герпес опоясывающий herpesZoster310,3Моллюск контагиозный26,9266Вирус Эпштейна Барр (EBV)620,7Лимфома неходжкинская13,4Токсоплазмоз церебральный (манифестный)13,4Кандидоз слизистых310,3Висцеральный кандидоз13,4Себорейный дерматит413,8Микроспория волосистой части головы13,4Хронический гепатит В,С26,9Гипотрофия (включая кахексию)620,7Гепатоспленомегалия1138,0Лейкопения413,85/431,026,9Анемия/тромбоцитопенияХореоретинит, тяжелый астигматизмХимиотерапию назначали с учетом клинической формы туберкулеза,тяжести процесса и состояния, лекарственной чувствительности МБТ к ПТПу отдельных больных, режима ВААРТ и сопутствующей патологии.ВААРТ на момент поступления в клинику НИИ ФП получали 75,9%(22 из 29 больных).Больным с ограниченными процессамибез бактериовыделения при отсутствии высокого риска МЛУ МБТ илидо получения результатов исследования лекарственной чувствительности возбудителя назначали 4 ПТП первого ряда с включением рифампицина (при отсутствии ВААРТ или АРТ без ингибиторов протеазы (ИП).
Фаза интенсивной терапии составляла 3-4 месяцаи фаза продолжения 6-9 месяцев обычно 3 ПТП (HZE) при удовлетворитель-267ной переносимости. Общий курс химиотерапии составлял 9-12 месяцев в зависимости от течения процесса.При диссеминированном туберкулезе легких без вовлечения в процессдругих органов и систем назначали препараты 1 ряда, но на фоне ВААРТ рифампицин заменяли двумя резервными препаратами – амикацин, протионамид/фторхинолон. Часть больных вместо рифампицина получали рифабутинпри его удовлетворительной переносимости, который назначали 2-3 раза внеделю.
Больным с зарегистрированной МЛУ МБТ или установленным контактом МЛУ МБТ у источника заражения назначали четвертый режим химиотерапии по общепринятым правилам (таблица 8.9).При генерализованных процессах назначали препараты 1ряда и 2 (резервные) ряда - амикацин/канамицин, капреомицин, фторхинолоны и др.(режим химиотерапии был индивидуальным в зависимости от состояниябольного, наличия патологических синдромов и симптомов ВИЧ-инфекции,переносимости лечения, в том числе антиретровирусного и т.д.).Таблица 8.9Режимы ХТ у детей больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧинфекциейРежим ХТ1 режим4 режим«И» режимHR(Rb)ZE/ АmH*ZKm/Аm/Cm[E] Lfx PAS PtoHZEKm/АmLfx/PAS/ Pto/Lzdабс.851629%27,617,255,2100Больныеn=29ВсегоПри назначении изониазида дозу препарата увеличивали до 15-20 мг/кг массы тела.При микобактериозе (в одном случае были выделены НТМБ с устойчивостью к R,S, К, Сар, Eto, PAS, Ofl) в схему лечения включали препаратыширокого спектра действия с антимикобактериальной активностью – линезолид (Lzd), кларитромицин (Clr).
Фазу интенсивной терапии проводили не менее 4-6 месяцев и общий курс химиотерапии 12-24 месяца с учетом клинической и рентгенологической динамики процесса, восстановления иммунной268системы. Кроме того, индивидуальный режим химиотерапии получали дети,у которых отмечались побочные реакции на рифабутин (рифампицин не назначали, учитывая режим АРТ), и пиразинамид, имелись противопоказаниядля лечения этамбутолом.Побочные (нежелательные) реакции, регистрируемые у детей при лечении противотуберкулезными препаратами на фоне АРТ, представлены втаблице 8.10.Неблагоприятные побочные реакции наблюдались в половине случаев(58,6%).
Нежелательные реакции в виде лейкопении (менее 3000 в 1 мм3 крови) и тромбоцитопении (менее 100 тыс. в 1 мм3 крови) появлялись привключении в режим химиотерапии рифабутина при исходном содержаниилейкоцитов 4,5-4тыс. в 1 мм3 крови.Таблица 8.10Побочные реакции на ПТППобочные реакцииБольныеАбс.%Повышение ферментов печени (АЛТ,АСТ)413,8Тошнота, рвота26,9Аллергическая сыпь310,38 (5/3)27,61758,6Лейкопения/ тромбоцитопенияВсегоПри отмене препарата число лейкоцитов в периферической крови повышалось. Повышение ферментов печени более чем в 3 раза наблюдалосьпри сочетании пиразинамида и рифампицина (рифабутина), в результатепроводилась коррекция химиотерапии, чаще с отменой рифампицина (рифабутина).
Аллергические реакции в виде кожных сыпей наблюдали редко(10,3%).Одновременно больным назначалось патогенетическое и симптоматическое лечение. При иммуносупрессии с заместительной целью назначалииммуноглобулины (октагам, иммуноглобулин человека нормальный, др.).269При выраженных экссудативных реакциях (полисерозиты) назначали кортикостероидные препараты (метипреднизолон) в небольших дозах (0,5-1мг накгмассы тела). По согласованию с врачом инфекционистом проводили лечение вторичных инфекций.С целью предупреждения лекарственно индуцированного пораженияпечени (ЛИПП) всем больным, получающим противотуберкулёзную терапию, назначали препарат урсодеоксихолевой кислоты (УДХК) - урсосан, являющийся гепатопротекторным препаратом (получен патент на изобретение№ 2473346 «Способ лечения лекарственно-индуцированного поражения печени у детей, больных туберкулезом легких»).Как следует из литературных источников, при лечении ВИЧинфицированных пациентов с туберкулезом,примерно в 30 случаев возникает парадоксальноеухудшение, связанное с восстановлением функции иммунной системы при начале антиретровирусной терапии (ВСВИ - воспалительный синдром восстановления иммунитета или СВИС - синдром восстановления иммунной системы).
СВИС обычно возникает в течение шести недельпосле начала антиретровирусной терапии у пациентов с низким начальнымколичеством клеток CD4 (меньше 50кл/мкл).В нашем исследовании у больных, поступивших на лечение в НИИ ФП,можно говорить о СВИС в одном случае из 10 впервые выявленных туберкулезных процессов с назначенной АРТ накануне, что составило 10%. Так резкое ухудшение состояния наблюдалось у девочки 13 лет с впервые диагностированной ВИЧ-инфекциейна фоне глубоко иммунодефицита (CD4 составляли 20 кл/мкл) при назначении АРТ и одновременного присоединения ПТПотмечалась генерализация туберкулезной инфекции.
Состояние стабилизировалось на фоне приема кортикостероидных гормонов (метипреда) в обычнойтерапевтической дозе (0,5-1мг на кг массы тела) без отмены АРТ.8.4. Результаты лечения больных сочетанной патологиейПриводим результаты лечения больных, находившихся на лечении вклинике НИИ ФП (29 пациентов), поскольку на них есть данные рентгеноло-270гического обследования, иммунного статуса и вирусной нагрузки в динамике. На стационарном лечении дети находились длительное время.
Лишь 4 детей из 29 провели в клинике около 22,0±5,0 к/дней, в основном пациенты находились на лечении от 6 до 12 месяцев, в среднем к/день составил220,5±43,5.Практически все дети (86,2%) выписывались из клиники со значительным улучшением клинико-рентгенологической картины заболевания с полной инволюцией рентгенологических признаков диссеминации и инфильтративных изменений в легочной ткани и внутригрудных лимфатических узлах(таблица 8.11).Таблица 8.11Клинические результаты лечения больных туберкулезом,сочетанным с ВИЧ-инфекциейРезультаты лечения абс., (%)выписаныс улучшениемвыписаныбез переменумерли вклиникеумерлив другихклиникахвсего25(86,2)2 (6,9)-2 (7,0)29(100)С умеренной рентгенологической динамикой во внутригрудных лимфатических узлах через 9 месяцев лечения выписан 1 больной микобактериозом с устойчивостью НТМБ почти ко всем препаратам 1 и 2 ряда с рекомендациями продолжения лечения.
При очередном контроле в НИИ ФП (через 9месяцев) отмечена хорошая положительная динамика процесса. Другойбольной с генерализованной нейроинфекцией (токсоплазмоз), пневмоцистной пневмонией и инфекцией, вызванной комплексом Mycobacterium aviumпереведен в инфекционную больницу, где ребенок умер от прогрессирующейВИЧ-инфекции. Еще один ребенок умер после выписки из клиники, лечилсяв течение 9 мес.
по поводу диссеминированного процесса (обострения), прибыл в Московскую область из Таджикистана, где не получал адекватного лечения. Выписан с полным рассасыванием очагов диссеминации и направленв онкологический диспансер по месту жительства, поскольку ребенку парал-271лельно диагностирована (гистологически) лимфома (неходжскинская). Родители отказались от леченияи, ребенок умер через 5 мес.
после выписки изНИИ ФП.Результаты лечения во многом определялись состоянием иммунногостатуса и повышением CD4-лимфоцитов в процессе лечения.При поступлении в клинику более чем у половины больных (55,2%)наблюдалось снижение CD4 различной степени (таблица 8.12), иммуносупрессия была преимущественно выраженная и тяжелая - в 41,4% случаев.Медиана CD4-лимфоцитов у детей с иммунодефицитом составляла до назначения химиотерапии 251 клетку в 1мкл (у больных без иммунодефицита –1509 клеток в 1мкл).В динамике на фоне противотуберкулезной и антиретровирусной терапии количество больных с тяжелой иммуносупрессией уменьшилась в 5 раз,увеличилось на 10,2% количество больных с умеренным снижением CD4 (с13,8% до 24,0%) и на 7,2 % - с CD4> 500, >25% (с 44,8% до 52,0%).
Иммунологическая эффективность лечения ВИЧ-инфекции определяется повышением CD4-лимфоцитов более чем на 30% от исходного уровня через 6 месяцевот начала лечения (23,82, 180).Таблица 8.12Количество CD4 (кл/мкл и %) до лечения и в динамике на фоне леченияпротивотуберкулезными и противовирусными препаратамиБольныеабс.(%)до ХТn=29ч/з 3 мес.n=25Количество CD4кл/мкл и % до леченияи в динамике на фоне лечениянетумеренныйвыраженныйтяжелый> 500, >25%<500, <25%<350, <20%<200, <15%13 (44,8%)4 (13,8%)6 (20,7)6 (20,7)М±m: 236,4±128,5кл/мкл; медиана – 251 кл/мкл13 (52,0%)6 (24,0)5 (20,0)1 (4,0)М±m:318,5±102,8 кл/мкл; медиана – 353 кл/мклКак следует из таблицы 8.12, уже через 3 месяца комплексного леченияколичество CD4-клеток увеличилось на 40% от исходного числа (медиана272клеток исходная - 251 кл/мкл, через 3 мес.- 353 кл/мкл).
Через 6 месяцев химиотерапии и АРТ медиана CD4-лимфоцитов составила 511 клеток в 1 мкл.Вирусная нагрузка (количественное определение РНК ВИЧ в плазме)до начала химиотерапии у больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией детей,находившихся в клинике, была различной (таблица 8.13).Таблица 8.13Вирусная нагрузка (ВН) до лечения и в динамике на фоне леченияпротивотуберкулезными и противовирусными препаратамиБольныеабс. (%)до ХТn=29ч/з 3 мес.n=25Вирусная нагрузка (ВН), коп/млнеопределяемаяВН<50010 (34,5)17 (68,0)низкая ВНсредняя ВНвысокая ВН<10 0006 (20,7)>10000<1000003 (10,3)>10000010 (34,5)6 (24,0)1 (4,0)1 (4,0)На момент диагностики туберкулеза у трети больных (34,5%) вируснаянагрузка была ниже порога чувствительности теста (<500коп/мл) и у трети(34,5%) – высокая ВН (>100000коп/мл).Через 3 месяца комплексного лечения больных туберкулезом, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, высокий уровень РНК ВИЧ определялся только водном случае (из 10 до лечения).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
