Диссертация (1139465), страница 42
Текст из файла (страница 42)
Поскольку пропущенные и не леченные малые формы первичного туберкулеза, заканчивающиеся образованием кальцинатов (самопроизвольное излечение), приводят при развитии иммунодефицита к обострению (рецидиву) туберкулезного процесса (у 15,4% детей сдиссеминированными процессами в лимфатических узлах средостения по КТвизуализировались кальцинаты).Необходимо наблюдение со стороны фтизиатра за детьми с ВИЧинфекцией, не состоящих на учете в противотуберкулезном учреждении, сцелью своевременного назначения профилактического лечения по поводу253иммунодефицитного состояния, консультируясь в этом вопросе с врачом инфекционистом.Целесообразность назначения превентивного лечения детям с ВИЧинфекцией подтверждают следующие факты:- заболевают чаще дети из очагов туберкулезной инфекции (более60%);- туберкулез реже в 2 раза выявлялся по обращаемости у детей, получавших профилактическое лечение (ХП) по сравнению с детьми, не получавших ХП;- доля детей с осложненным течением туберкулеза в 1,5 раза быламеньше среди детей, получавших ХП, чем среди детей, не получавших ХП;- доля детей с диссеминированными и генерализованными процессамибыла в 3,7 раза меньше среди детей, получавших ХП, чем среди детей, неполучавших ХП;Однако необходимо менять некоторые подходы к проведению профилактического лечения, поскольку (из наших наблюдений):- доля детей с тяжелым иммунодефицитом среди детей 7-14 лет составляла 61,1%, однако как раз в этом возрасте дети реже всего получали профилактическое противотуберкулезное лечение – в 23,1% случае;- повышается риск развития диссеминированных процессов при количестве CD4-лимфоцитов менее 350кл/мкл, менее 20%.Таким образом, проведение химиопрофилактики или превентивноголечения становится актуальным и целесообразным не только при наличииустановленного контакта и инфицирования МБТ у детей с ВИЧ-инфекцией,которые традиционно относятся к группе повышенного риска по заболеванию туберкулезом, но и при значительном снижении иммунитета (как правило поздние стадии ВИЧ-инфекции - 4Б, 4В) при отрицательных туберкулиновых пробах и очень часто при отсутствии установленного контакта(см.выше).254В Российской Федерации в настоящее время методика лечения противотуберкулезными препаратами (превентивное лечение) определяется группой диспансерного учета в соответствии с протоколами: «Протоколы профилактического лечения противотуберкулезными препаратами детей и подростков в группах риска» (новая медицинская технология № ФС-2007/137, регистрационное удостоверение утверждено руководителем Федеральнойслужбы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития 30 июля2007г.
и действительно до 30 июля 2017г).У детей, больных ВИЧ-инфекцией при отсутствии иммунодефицита (наранних стадиях ВИЧ-инфекции) превентивное лечение должно проводитьсяпо общим правилам. При наличии иммунодефицита: превентивное лечениедолжно быть индивидуальным. При глубоком поражении иммунной системыкурс превентивной терапии может быть отменен только при эффекте от антиретровирусной терапии (снижение вирусной нагрузки) и подъема уровняCD4-Т-лимфоцитов выше критериев выраженного иммунодефицита (CD4более 350 кл/мкл).В целом профилактика туберкулеза у детей должна быть комплекснойи этапной:на 1 этапе- профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку;- перед выпиской из родильного дома обследование членов семьи ибудущего окружения ребенка на туберкулез;на 2 этапе- регулярное наблюдение в Центре СПИД;- ранняя вакцинация BCG после исключения ВИЧ-инфекции у ребенка- антиретровирусная терапия;- скрининг туберкулезной инфекции (проба Манту с 2 ТЕ каждые 6месяцев, наблюдение фтизиатра каждые 6 месяцев);на 3 этапе- профилактическое противотуберкулезное лечение.255ГЛАВА 8.ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМИ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙОсновные принципы лечения детей, больных туберкулезом и ВИЧинфекцией, такие же, как и детей, больных туберкулезом без ВИЧ-инфекции.Химиотерапия должна быть основным компонентом комплексного лечениябольных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией.
Однако одновременное лечение туберкулеза и ВИЧ-инфекции осложняется лекарственнымивзаимодействиями, особенно между противотуберкулезным препаратом рифампицином и антиретровирусными препаратами (АРВП) двух классов – ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (ННИОТ) и ингибиторов протеазы ВИЧ (ИП). Рифампицин является мощным индуктором цитохрома Р450(CYP450), который ускоряет расщепление ИП и некоторыхННИОТ, поэтому в случае одновременного применения их концентрации вплазме крови могут упасть до субтерапевтических уровней, что в свою очередь может приводить к усилению репликации ВИЧ и соответствующему отсутствию эффекта от антиретровирусной терапии (АРТ). В этих случаяхвзрослым больным назначают рифабутин, который позволяет избежать лекарственных взаимодействий, но детям, особенно раннего возраста препаратне рекомендуется из-за отсутствия детских лекарственных форм и возможных побочных реакций [130].Кроме того, выбор схемы АРТ для детей с ВИЧ-инфекцией и туберкулезом осложнен из-за небольшого количества АРВП, имеющих детские лекарственные формы, отсутствиядля некоторых из них сведений о дозировкаху детей (особенно у детей младше 3 лет) с одной стороны, и возрастным ограничением включения некоторых противотуберкулезных препаратов в режимы химиотерапии – с другой стороны.Все эти особенности очень часто приводят к тому, что приходится индивидуализировать режимы химиотерапии при лечении детей.2568.1 ХимиотерапияПо рекомендациям ВОЗ [184, 309] больным туберкулезом и ВИЧинфекцией (сочетанной патологией) в первую очередь необходимо начинатькурс противотуберкулезной терапии с последующим присоединением АРТ.Химиотерапия (ХТ) должна быть непрерывной с ежедневным приемом ПТП,возможно более длительной.
Мы провели анализ режимов химиотерапии,применяемых у больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией детей, вошедших внаше исследование.В разработку вошли 87 больных, у которых был указан режим и/иликомбинация получаемых противотуберкулезных препаратов.Отдельных специализированных отделений для детей с сочетанной патологией в России нет, поэтому больные находились на лечении в общихдетских отделениях туберкулезных больниц.Режимы химиотерапии, назначенные детям с сочетанной патологией,представлены в таблице 8.1.Таблица 8.1Назначаемые режимы ХТ детям, больным туберкулезоми ВИЧ-инфекциейРежим ХТ1 режим 2Б режим3 режим4 режиминдивидуальныйрежимБольныеn=87абс.5554716%63,35,74,6818,4Режимы химиотерапии больных туберкулезом регламентированы приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.03.2003г.№ 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в РФ».Как следует из таблицы 8.1, подавляющему большинству пациентов (63,3%)назначали 1 режим химиотерапии.
Однако комбинация ПТП (таблица 8.2),257используемая в рамках обозначенного 1 режима, в большинстве не соответствует данному стандартному режиму, предусмотренному приказом №109.Таблица 8.2Комбинация ПТП в рамках назначенного 1 режима ХТБольныеn=55абс./ %HRZE4(7,2)HRZS/K/Am13 (23,6)комбинации ПТПHRZHZEHRbZE4(7,2) 6(11)4(7,2)HZS/K/Am21(38,3)HRZES/Am3(5,5)Из 55 пациентов, лечившихся по первому режиму ХТ, 27 (49%) не получали рифампицин (R) - основной ПТП первого ряда, назначаемый по 1 режиму химиотерапии;рифабутин (Rb), как аналог рифампицина, получали7,2% больных (4 из 55).
Достаточно часто (38%) назначалась комбинация изтрех препаратов – изониазад (H), пиразинамид (Z) и инъекционный препаратканамицин (К) или амикацин (Am), или стрептомицин (S) - HZS/K/Am, чтосоответствует 3 режиму ХТ (стрептомицин получали 7 человек из 13). Исходя из представленных данных, можно заключить: 1 режим химиотерапии(4ПТП основного ряда) получал 21 ребенок, что составило 38,2%от 55 больных с указанным 1режимом ХТ или 24, 1% от всех (87) больных.Нужно отметить, у 4-х больных (7,3%), получавших лечение по режимухимиотерапии без включения в схему рифампицина и инъекционного препарата (HZE), через 2 месяца на фонехимиотерапии при очередном рентгенологическом контроле отмечено прогрессирование туберкулезного процесса.Следовательно, при активном специфическом процессе назначение 3-х ПТПбез рифампицина является недостаточным для эффективного лечения.Лечение по 4 режиму химиотерапии получали 8% больных, что можнообъяснить редким нахождением микобактерий туберкулеза у детей и соответственно определением чувствительности МБТ к противотуберкулезнымпрепаратам.
По 2Б режиму лечились 5,7% детей, препараты 2 ряда чаще назначались в ограниченном наборе, и режим обозначался как индивидуальный(18,4%).258Таким образом, целесообразнее говорить (в большинстве случаев) обиндивидуализации химиотерапии у детей, больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, особенно на фоне ВААРТ. В половине случаев в режим химиотерапии не был включен рифампицин (рифабутин); в 47% случаев (у 41 пациента из 87) в схему лечения входили препараты резервного ряда:амикацин (Am) или канамицин(К), капреомицин (Сар), протионамид (Pto),пара-аминосалициловая кислота-ПАСК (PAS), фторхинолоны (Fq);лишь31% больных получали препараты только первого ряда (1 и 3 режим ХТ).Ограничения включения рифампицина в режим химиотерапии связанос тем, что подавляющее большинство детей (89,3%) до назначения противотуберкулезной терапии уже получали ВААРТ, в схему которой у 78 детей из87 входили ингибиторы протеазы (лопиновир/ритонавир - калетра) или препараты группы ННИОТ(невирапин, эвафиренз).
Назначения рифабутина ограничены возрастом (инструкция по применению препарата), побочнымидействиями, которые может вызывать препарат: анемия, лейкопения, тромбоцитопения, эозинофилия, угнетение гемопоэза; со стороны органов ЖКТдиспептические явления, тошнота, рвота, диарея; гепатотоксичность (повышение печеночных трансаминаз, желтуха); гепатит; боль в животе.Таблица 8.3Заболевания и синдромы у детей больных туберкулезом, сочетанным сВИЧ-инфекцией, ограничивающие назначение Rb(n=166)Количество больныхСопутствующиезаболевания и синдромыабс.%Гепатоспленомегалия3822,9Анемия4024,1Заболевания ЖКТ2515,1Тромбоцитопения137,8Вирусный гепатит (В,С)106,0Лейкопения74,2259В таблице 8.3 представлены синдромы ВИЧ-инфекцииинфекции у детей, вошедших в наше исследование,исследование предполагающие ограничение назначения рифабутина при лечении больных туберкулезом и ВИЧ-инфекциейинфекцией.В момент выявлении туберкулеза у четверти больных отмечались гепатоспленомегалия и анемия,анемия в 12% случаев – лейкопения и тромбоцитопения,в 21,1% случаев заболевания ЖКТ, включая гепатит В и С,С что ограничивалоприменение рифабутина.рифабутинаАнализ указанных комбинаций ПТП у больных сочетанной патологиейпоказал, что наиболее частым режимом (35,6%) химиотерапии больных туберкулезом и ВИЧ-инфекциейинфекцией был 3 режим (рис.
8.1).50%35,640%26,630%24,120%8,05,710%0%12Б34"И"Рис. 8.1. Режимы ХТ (по комбинации ПТП)1 режим химиотерапии получали четверть больных (24,1%) и четверть(26,6%) – индивидуальный («И»). Режимы 4 (5,7%) и 2ББ (8,0%) получали менее 14% детей. Длительность химиотерапии составила 10,6±2,4 месяцев.Нужно отметить, что у 3 детей (2,9%) после завершение основного курса химиотерапии в течение 1-21 лет отмечен рецидив заболевания.заболевания8.2.АнтиретровируснаяАнтиретровирусная терапияАнтиретровирусная терапия (АРТ), начатая во время противотуберкулезного лечения, значизначительно улучшает прогноз больных с сочетаннойВИЧ/ТБ инфекцией [280].ВОЗ[280].рекомендует применять АРТвсем больным ту-260беркулезом и ВИЧ-инфекцией, независимо от клинической стадии ВИЧинфекции и глубины иммунодефицита.Схемы АРТ для детей, больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией, рекомендованны ВОЗ (Клинический протокол для Европейского региона ВОЗ,обновленная версия 2012г.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
