Диссертация (1139465), страница 39
Текст из файла (страница 39)
Ребенок был вакцинирован БЦЖ-М в возрасте 1,5 лет после снятия диагноза ВИЧ-инфекции. Через месяц после введения вакцины диагностирована генерализованная БЦЖ-инфекция на фоне тяжелого иммунодефицита и высокой вирусной нагрузки. Таким образом, БЦЖ вакцина явиласьпусковым фактором репликации ВИЧ и клинического проявления ВИЧинфекции.У детей с ВИЧ-инфекцией, вакцинированных целенаправленно подконтролем вирусной нагрузки и иммунитета, а также на фоне АРТ, осложнений на введение вакцины БЦЖ отмечено не было.Таким образом, можно говорить о безопасности вакцинации БЦЖ детей, рожденных от женщин с ВИЧ-инфекцией и не заразившихся ВИЧ (R75),и об относительной безопасности детей с ВИЧ-инфекцией.Судя по обзору зарубежных источников литературы [176 180], БЦЖинфекция может развиваться в течение 36 месяцев от момента вакцинацииБЦЖ, поэтому необходима настороженность в плане диагностики БЦЖдиссеминированных процессов у детей, вакцинированных БЦЖ (чаще в род-234доме) и заболевших диссеминированным туберкулезом в раннем возрастепри отсутствии контакта с больным туберкулезом.
В этом случае необходимовыделение микобактерий и установление типа штамма.РезюмеВ целом, по нашим данным, вакцинация туберкулезной вакциной БЦЖбезопасна и эффективна (по наличию рубчика в месте введения и появленияпоствакцинной аллергии, определяемой по пробе Манту с 2 ТЕ) у детей, рожденных от женщин с ВИЧ-инфекцией, но не заболевших ВИЧ-инфекцией (сперинатальным контактом по ВИЧ).Результаты образования поствакцинных знаков и туберкулиновой пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л у детей, привитых БЦЖ с перинатальным контактомпо ВИЧ-инфекции (R75) без реализации ВИЧ-инфекции в последующем,практически не отличались от таковых у детей из популяции (ГС): формирование рубчиков отмечено в 83% и 77,5% случаев; положительных реакцийна пробу Манту - в 80% и 71% случаев (p>0,05). Генерализованных осложнений на введение вакцины БЦЖ не было отмечено.Подтверждена киническая эффективность БЦЖ у детей с перинатальным контактом по ВИЧ (группы R75): не было выявлено случаев диссеминированного туберкулеза и туберкулезного менингита в отличие от невакцинированных, причем риск развития последних выше у детей раннего возраста(0-2 года) по отношению к детям старше 3-х лет (ОШ=3,08; ДИ 1,5-7,3;р<0,05); вакцинация БЦЖ снижала риск раннего инфицирования МБТ и заболевания туберкулезом детей в раннем возрасте (ОШ=4,07; ДИ 1,19-8,59;ОШ=3,16; ДИ 1,06 - 5,97; р<0,05), а также предполагала более благоприятное(не осложненное) течение туберкулезного процесса по отношению к детям,не вакцинированных БЦЖ (86,6% и 61%; ОШ =1,83 ДИ 1,02-3,95; р<0,05).У детей с ВИЧ-инфекцией вакцинация туберкулезной вакциной БЦЖотносительно эффективна и относительно безопасна: при наличии рубчиковкак у детей в популяции (83% и 76,9%; p>0,05), положительная реакция напробу Манту с 2ТЕ регистрировалась лишь у 3-х детей из 10 вакцинирован-235ных, что в 2,7 реже, чем в общей популяции (ГС) и в 2,4 раза, чем в группеR75 (29,7%, 80%, 71%; χ2=25,21; р<0,001).
Осложнение в виде генерализацииБЦЖ-инфекции зарегистрировано в одном случае, что составило 0,76%. Однако при вакцинации под контролем вирусной нагрузки и иммунного статусаосложнений не зарегистрировано и влияния БЦЖ на ухудшение теченияВИЧ-инфекции не наблюдалось: уровень специфических CD4-клеток соответствовал возрастной физиологической норме как в процентном соотношении, так и в абсолютных числах (до вакцинации медиана клеток составляла883, 30,6%; после вакцинации –882, 30,4%.).Сомнительна клиническая эффективность БЦЖ у детей, инфицированных ВИЧ (В23): доля больных с диссеминированными и генерализованными(включая менингит) процессами среди вакцинированных и невакцинированных достоверно не различалась (28,9% и 20,3%; р>0,05); с одинаковой частотой диссеминированный туберкулез развивался у детей вакцинированных ине вакцинированных БЦЖ в раннем возрасте - в 4,4% и 4,7% случаев(р>0,05).Возможно, вакцина БЦЖ обладает умеренным протективным свойством у детей раннего возраста (0-2 года) при отсутствии иммунодефицита,снижая частоту возникновения осложненного течения первичного туберкулеза, доля которого составляла 6,7% среди вакцинированных и 17,2% - среди невакцинированных БЦЖ (ОШ=0,32; ДИ 0,2-0,55).Таким образом, вакцинация детей, рожденных от женщин, больныхВИЧ-инфекцией, но не инфицированных ВИЧ, необходима в раннем возрасте.
Вакцинация детей, больных ВИЧ-инфекцией нецелесообразна в массовомприменении. Возможен индивидуальный подход к вакцинации БЦЖ, требующий необходимости взвесить все риски перед вакцинацией: развитиедиссеминированного (милиарного) процесса у ребенка раннего возраста иразвитие генерализованной БЦЖ- инфекции.236Рано начатая АРТ может быть альтернативным методом профилактикиразвития заболевания, по крайней мере, генерализованных форм туберкулеза,у детей с ВИЧ-инфекцией.7.3. Анализ данных по проведению превентивной химиотерапии илихимиопрофилактики и ее эффективности у детей, больныхВИЧ-инфекцией до выявления туберкулезаДети, родившиеся от матерей, больных ВИЧ-инфекцией, особенно заразившиеся ВИЧ, относятся к группе высокого риска по заболеванию туберкулезом по многим критериям, в том числе по критерию отсутствия у большинства противотуберкулезного иммунитета, связанного с вакцинацией, поскольку в большинстве своем это не привитые БЦЖ.
В этой связи очень важны альтернативные меры профилактики туберкулеза у данного контингенталиц, в том числе и превентивное (профилактическое) лечение противотуберкулезными препаратами, особенно в условиях контакта.Сведения о профилактическом лечении (назначалось, проводилось, непроводилось) были известны у 109 пациентов с ВИЧ-инфекцией до выявления у них туберкулеза (1 группа). В целом профилактическое (превентивное)противотуберкулезное лечение проведено 23,9% (26-ти из 109) детей до выявления у них заболевания.Мы провели анализ по имеющимся у нас данным на этих (109) больных: во всех ли показанных случаях назначалось превентивное противотуберкулезное лечение и причины его непроведения (таблица 7.18).Из 83 (76,1%) больных, не получавших химиопрофилактику, у 15 (18%)детей из неустановленного контакта реакция на пробу Манту была отрицательной и заболевание выявлено по обращаемости в лечебные учрежденияобщей лечебной сети.У остальных 68 заболевших (82%) был установлен контакт с больнымтуберкулезом, либо инфицирование МБТ.Таблица 7.18237Обстоятельства не проведения ХП в 1 группеабс,(%)ХПне проведенаконтакт«вираж»46(55,5)22(26,5)из них (из 68)отсутствие«Д» учетавыявленпо «К»/«виражу»отказродителей36(53)23(33,8)9 (13,2)не проведенаМантуотр.ВсегоОбстоятельства не проведения ХП у детей, больных ВИЧ-инфекцией(n=83)15(18)83(100)68(100)Из этих 68 детей у 23 (33,8%) заболевание выявлено одновременно споявлением положительных туберкулиновых реакций или при взятии на диспансерный учет по вновь выявленному контакту, по поводу заболевания баланазначена химиотерапия.
Оставшиеся 45 детей из 68 (66,2%) нуждались впроведении превентивного лечения, но не получали его по разным причинам:отказались родители 9 из 68 (13,2%), 36 детей из 68 (53%) не наблюдались впротивотуберкулезных учреждениях, при этом 33 (91,6%) ребенка из 36 находились в очагах инфекции (13 детей - в очагах «смерти») , трое детей, несостоявших на диспансерном учете, были впервые инфицированные МБТ(«вираж») без наличия контакта.Таким образом, более половины детей (66,2%), не получивших превентивное лечение, в основном (53%) по причине отсутствия диспансерногоучета со стороны фтизиатра, нуждались в ее проведении.Практически такая же ситуация отмечалась у детей, заболевших туберкулезом из перинатального контакта по ВИЧ-инфекции (таблица 7.20).Превентивное лечение во 2 группе до выявления заболевания получали38 детей из 97 (39,2%), не получали соответственно 60,8% (59 из 97).Таблица 7.19238ХПнепроведенаОбстоятельства не проведения ХП во 2 группе абс,(%)контакт«вираж»46(78,0)13(22,0)непроведенаиз них (из 59)Мантуотр.всегоОбстоятельства не проведения ХП у детей, из перинатального контактапо ВИЧ-инфекции (n=59)отсутствие«Д» учетавыявленпо «К»/«виражу»отказродителей-59(100)31 (52,5)18 (30,5)10 (17,0)-59(100)Как следует из таблицы 7.19 превентивное лечение не проведено 69,5%(42 из 59) детям, нуждающимся в его назначении, одновременно с выявлением контакта или инфицирования было выявлено заболевание у 30,5% детей,поэтому им было назначена химиотерапия.Основной причиной (52,5%) не проведения превентивного лечения, каки в первом случае, являлось отсутствие диспансерного учета у фтизиатра, хотя почти все эти дети были из очагов инфекции (78%), в 6 случаях из очагов«смерти».Таким образом в целом в обеих группах (достоверной разницы междуними не получено) не получали превентивного лечения 67,8% (66,2% и69,5%) пациентов, нуждающихся в его проведении.
Основной причиной являлось отсутствие диспансерного наблюдения (53%), но достаточно частородители отказывались от проведения профилактического лечения – 15%случаев. Вышеуказанное говорит о том, что не только плохо выявляются инаблюдаются очаги инфекции, но и недостаточно активно ведется работа сродителями и близкими детей.Превентивное противотуберкулезное лечение в обеих группах было назначено 64 детям из 206 (31,1%): 50 - по контакту и 14 – по поводу положительных туберкулиновых проб («виражу»). Практически все дети получалипрофилактическое лечение в амбулаторных условиях под контролем родителей или родственников:23 ребенка из 26 в 1группе (88,5%), и 32 из 38 во 2239группе (84,2%).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
