Диссертация (1139465), страница 41
Текст из файла (страница 41)
Методы выявления (активный - по контакту или туберкулиновым пробам, пассивный - по обращаемости с жалобами) представлены в таблице 7.25.Таблица 7.25Методы выявления туберкулеза у детей в группах исследования1 группаМетодвыявления«А» (n=26)«Б» (n=83)Всего(n=109)абс.%абс.%абс., %активно1973,13643,455 (50,5)Обращение726,94756,654(49,5)247итого2610083100109 (100)Манту (+)1869,24048,258 (53,2)2 группаМетодвыявления«А» (n=38)Профилактически3592Обращение38итого38100Манту (+)38100«Б» (n=59)40Всего(n=97)67,875 (77,3)32,222 (22,7)5910097 (100)5898,396 (98,9)В целом у детей с ВИЧ-инфекцией туберкулез чаще выявлялся при обращении в медицинские учреждения, чем в группе детей, контактных поВИЧ-инфекции (49,5% и 22,7% соответственно; ОШ=0,73; ДИ 0,5-0,88). Этомогло быть связано с отсутствием положительных туберкулиновых проб уполовины детей, больных ВИЧ-инфекцией (46,8%) и появлением клинических симптомов, связанных с ВИЧ-инфекцией, по поводу которых чаще всего дети обследовались.
Однако, как среди больных ВИЧ-инфекцией, так исреди больных, контактных по ВИЧ-инфекции, в подгруппе «А» заболеваниереже выявлялось при обращении с жалобами (26,9% и 56,6%; р<0,001;ОШ=0,65; ДИ 0,1-0,73; и 8,0% и 32,2%, ОШ=0,41; ДИ 0,2-0,8); чаще выявление туберкулеза происходило активно (73,1% и 92% соответственно). Возможно, этот факт связан с тем, что дети, получавшие ХП, состояли на учете впротивотуберкулезном учреждении и наблюдались у фтизиатра. В подгруппе«Б» у детей с ВИЧ-инфекцией у каждого второго туберкулез выявляли пассивно, а у детей, контактных по ВИЧ-инфекции - в каждом третьем случае(32,2%).Анализ клинических форм туберкулеза у детей подгрупп «А» и «Б»представлен ниже (таблица 7.26).248В целом у детей, больных туберкулезом 1 и 2 групп в подгруппе «Б»чаще наблюдалось осложненное (распространенное) течение туберкулеза посравнению с подгруппой «А»: 31,7% (у 45 из 142) и 25,0% соответственно(ОШ=1,42; ДИ 0,9-4,5).
Диссеминированные и генерализованные процессыдостоверно чаще выявлялись также у детей, не получавших ХП («Б»): 17,6%и 4,7% (р<0,05; ОШ=4,65; ДИ 2,5-8,3). Внелегочный туберкулез был выявлентолько в подгруппе «Б»– в 3,5% случаев (у 5 детей из 142, не получавшихХП).Примечательно, что в подгруппе «Б» в 2 раза реже, чем в «А» выявлялся туберкулезный процесс в фазе обратного развития (уплотнения и кальцинации): 16,2% (у 23 из 142, не получавших ХП) и 39% (у 25 из 64, получавших ХП) (ОШ=3,42; ДИ 1,6-7,8; р<0,05).
Соотношение доли больных с наличием кальцинации и без кальцинации было несколько различным среди детейс ВИЧ-инфекцией и без ВИЧ-инфекции: 1:2,2 и 1:4,2 соответственно.Нужно отметить, что достоверные различия в частоте осложненноготечение туберкулеза в подгруппе «Б» выявлены за счет детей, больных ВИЧинфекцией (30,1% – в «Б» и 19,3% – в «А»; р<0,05; ОШ=8,39; ДИ 7,2-14,1),тогда как у детей из перинатального контакта по ВИЧ, можно говорить лишьо тенденции большего риска возникновения осложненных процессов при отсутствии ХП (33,9% и 28,9%; р>0,05).Таблица 7.26Клинические формы туберкулеза у детей в группах исследованияФорматуберкулезаТуберкулезВГЛУ и ПТК(гладкое течение)ТуберкулезВГЛУ и ПТК (осложненное течение)Туберкулез1 группа«А» (n=26)абс.%934,6«Б» (n=83)абс.%1922,9Всего(n=109)абс., %28 (25,7)519,32530,130 (27,5)934,61315,722 (20,2)249ВГЛУ и ПТК (кальцинация)Диссеминированный(генерализованный)внелегочныйитогоМБТ (+)311,52327,726 (23,9)26-100383123,610014,53 (2,7)109 (100)12 (100)2 группаФорматуберкулезаТуберкулезВГЛУ и ПТК (гладкое течение)ТуберкулезВГЛУ и ПТК (осложненное течение)ТуберкулезВГЛУ и ПТК (кальцинация)диссеминированныйвнелегочныйитогоМБТ (+)Всего(n=97)1128,9«Б» не получали(n=59)2949,21128,92033,931 (52,5)1642,2610,122 (37,3)3821005,2225943,43,41006,82 (2,1)2 (2,1)97 (100)6 (6,2)«А» (n=38)40 (41,2)Видимо, сама ВИЧ-инфекция, когда дети не наблюдаются, способствует возникновению более распространенных и осложненных процессов.
Поэтому и диссеминированные процессы, были характерны для детей, больныхВИЧ-инфекцией. Кроме того, бактериовыделение, подтверждающее в какой то мере тяжесть процесса, отмечалось преимущественно у детей с ВИЧинфекцией (1 группа) и в подгруппе «Б» (14,5%), тогда как у детей 2 группы– у 2 детей из подгруппы «А» (5,2%) и 4 пациентов – подгруппы «Б» (6,8%).Таким образом, большая доля детей, не получавших ХП, выявленныхпо обращаемости, сочетается с более частым выявлением распространенных(осложненных) форм туберкулеза у детей этой же группы.
Очевидно, что дети, получающие превентивное противотуберкулезное лечение, состояли на250диспансерном учете у фтизиатра и туберкулез у них выявлялся более своевременно, хотя у детей из перинатального контакта по ВИЧ осложненное течение туберкулеза примерно с одинаковой частотой выявлялось у пациентов,получавших и не получавших ХП. Возможно, это связано с возрастом больных - 55,7% детей были раннего возраста (0-2 года), а в силу возрастных особенностей туберкулез у них чаще всего протекает с осложнениями и выявляется по обращаемости, тем более, что ХП проводилась без контроля и однимпрепаратом (см. выше).
Внелегочный туберкулез выявлен во 2 группе, причем, у детей, контактных по ВИЧ, - туберкулезный менингит и туберкулезный спондилит. Высокая доля больных, выявленных с кальцинатами в легочной ткани и внутригрудных лимфатических узлах, говорит скорее о несвоевременном выявлении туберкулеза у этих детей, а превентивное лечениев какой-то мере нивелировала остроту клинических проявлений туберкулезного процесса, тем более, что в 20% случаев (у 5 из 25 детей) отмечалосьхроническое течение первичного туберкулеза.РезюмеПревентивное противотуберкулезное лечение детям, рожденных отженщин, больных ВИЧ-инфекцией, заболевших впоследствии туберкулезом,было проведено в 31,1% (64 детям из 206).
Практически все дети (86,4%) получали профилактическое лечение без контроля со стороны медицинских работников в амбулаторных условиях, преимущественно одним противотуберкулезным препаратом (68,8%) в течение 3 месяцев (96,8%).Превентивное лечение получал каждый третий из заболевших туберкулезом детей, за исключением детей младшего возраста – каждый четвертый.В целом у детей, больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекциейи без ВИЧ-инфекции (2 группа), при проведении превентивного лечения(подгруппа «А») заболевание реже выявлялось по обращаемости: в 26,9%случаев против 56,6% при отсутствии превентивного лечения (подгруппа«Б») у детей с ВИЧ-инфекцией (χ2=52,27; р<0,001; ОШ=0,65; ДИ 0,3-0,73) ив 8,0% и 32,2% случаев соответственно у детей без ВИЧ-инфекции (р<0,05;251ОШ=0,41; ДИ 0,2-0,8).
Возможно, этот факт связан с тем, что дети, получавшие ХП, состояли на учете в противотуберкулезном учреждении и наблюдались у фтизиатра, поскольку при отсутствии профилактического лечения туберкулез выявляли пассивно у каждого второго ребенка (в 56,6% случаев) сВИЧ-инфекцией и каждого третьего (32,2%) - из перинатального контакта поВИЧ-инфекции.Как следствие, у детей при отсутствии превентивного лечения чащенаблюдалось осложненное (распространенное) течение туберкулеза по сравнению с детьми, получавших ХП: 31,7% и 25,0% соответственно (ОШ=1,42;ДИ 0,9-4,5).
Существенные различия в частоте осложненного течение туберкулеза у детей, получавших ХП и не получавших ХП, выявлены при ВИЧинфекции (30,1% и 19,3%; ОШ=8,39; ДИ 7,2-14,1). Диссеминированные игенерализованные процессы достоверно чаще выявлялись также при условииотсутствия ХП: 17,6% и 4,7% (ОШ=4,65; ДИ 2,5-12,3). Тогда как склонностьк «самоизлечению» туберкулеза ВГЛУ (туберкулезный процесс в фазе обратного развития - уплотнения и кальцинации) выявляли при отсутствии ХПв 2 раза реже, чем при ее проведении: 16,2% и 39% (ОШ=3,42; ДИ 1,6-7,8).Соотношение доли больных с наличием кальцинации и без кальцинации было несколько различным среди детей с ВИЧ-инфекцией и без ВИЧинфекции: 1: 2,2 и 1:4,2 соответственно.Несмотря на положительные моменты, связанные с проведенным профилактическим лечением, в целом, проводимая традиционным методом химиопрофилактика оказалась малоэффективной: с давностью проведеннойхимиопрофилактики не более 1-2 года заболели туберкулезом 76,9% детей сВИЧ-инфекцией и 89,5% детей, наблюдавшихся по перинатальному контактус ВИЧ-инфекцией; в 11,5% случаев у детей с ВИЧ-инфекцией, получившихпрофилактическое лечение, возникал диссеминированный или генерализованный туберкулез.Диссеминированные (генерализованные) процессы чаще всего возникали у лиц с тяжелым иммунодефицитом.
Доля детей с тяжелым иммуноде-252фицитом среди детей раннего возраста составляла 17,4% (у 4детей из 23),среди детей 3-6 лет – 20,5% (у 9 из 44), и среди детей 7-14 лет – 61,1% (у11 из18 пациентов этого возраста). То есть, с увеличением возраста больных ВИЧинфекцией (увеличение длительности течения ВИЧ-инфекции), увеличивалась их доля с тяжелым иммунодефицитом, достигая максимума в возрасте7-14лет (ОШ=7,25; ДИ 3,2-12,1 по отношению к детям 0-2 года; ОШ=6,1; ДИ4,2-10,1 по отношению к детям 3-6 лет).
Однако в возрасте 7-14 лет дети режевсего получали профилактическое противотуберкулезное лечение – в 23,1%случаев.Необходимо отметить тот факт, что более половины детей (66,2%), неполучивших превентивное лечение, нуждались в ее проведении. Основнойпричиной не проведения последнего (53%) являлось отсутствие диспансерного учета со стороны фтизиатра.Таким образом, для предупреждения развития заболевания туберкулезом у детей из групп риска, к каковым относится в полной мере дети с ВИЧинфекцией, необходимо пересмотреть сам подход к проведению превентивного лечения, что является принципиально важным для детей с иммунодефицитом при отрицательной пробе Манту.Кроме того, перед назначением превентивного лечения необходимопроводить более тщательное обследование таких детей для исключения локального туберкулеза с применением современных технологий, таких каккомпьютерная томография (КТ).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
