Диссертация (1139465), страница 37
Текст из файла (страница 37)
Возможно, наслоение инфекционного иммунитета на поствакцинный (БЦЖ) усиливаетчувствительность к туберкулину, проявляясь положительным результатом напробу Манту. У 2 больных процесс был выявлен при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки в Центре СПИД по поводу низкого содержания CD4 лимфоцитов, поскольку у детей не был установлен контакт,проба Манту была отрицательной.Таким образом, в целом, как среди вакцинированных, так и среди невакцинированных БЦЖ, каждый второй ребенок выявлялся по обращаемости, что предполагает наличие распространенных процессов у детей в независимости от вакцинации БЦЖ.Поскольку вакцина БЦЖ обладает большим протективным эффектом враннем возрасте, анализ методов выявления туберкулеза у детей в различныхвозрастных группах представлен в таблице 7.12.Таблица 7.12Методы выявления туберкулеза у детей В23 в зависимости от возрастаВозрастМетодВсего n=1090-23-6вакцинированные (n=45)7-14223по обращаемости4 (8,8)14 (31,1)5 (11,1)23 (51,1)профилактически8 (17,7)9 (20,0)5 (11,1)22 (48,9)всего12 (26,7)23 (51,1)10 (22,2)45 (100)невакцинированные (n=64)по обращаемости11 (17,2)12 (18,8)7 (10,9)30 (46,8)профилактически12 (18,8)20 (31,2)2 (3,1)34 (53,2)всего23 (36,0)32 (50)9 (14,0)64 (100)В целом значимых различий в методах выявления туберкулеза в различных возрастах у вакцинированных и невакцинированных БЦЖ детей небыло.
Однако туберкулез у вакцинированных детей по сравнению с невакцинированными реже выявлялся при обращении с жалобами в возрасте 0-2 года(8,8% и 17,2%; ОШ=0,45; ДИ 0,33-0,73), и чаще в возрасте 3-6 лет (31,1% и18,8%; ОШ=2,95; ДИ 0,5-1,2). Возможно, у детей раннего возраста имелазначение вакцинация БЦЖ в плане снижения риска возникновения тяжелыхформ туберкулеза, но о достоверности результатов судить сложно из-за маленькой выборки детей этого возраста.
Туберкулез в возрасте 7-14 лет в половине случаев, выявляли по обращаемости независимо от наличия или отсутствия вакцинации БЦЖ.Существенных различий в структуре клинических форм туберкулеза удетей, вакцинированных и не вакцинированных БЦЖ, также не выявлено(таблица 7.13).Таблица 7.13Структура форм туберкулеза у детей группы В23Группа В23ВозрастФорма туберкулеза0-23-67-14Всего(n=97)абс., %224вакцинированные (n=45) абс.(%)ТВГЛУ + ПТК«гладкое» течение6 (13,3)9 (20,0)6 (13,3)21 (46,6)ТВГЛУ +ПТКосложненное течение3 (6,7)7 (15,6)-10 (22,3)Диссеминированный(генерализованный)2 (4,4)7 (15,6)4 (8,9)13 (28,9)ТВЛ1 (2,2)--1 (2,2)Всего12 (26,7)23 (51,1)10 (22,2)45 (100)невакцинированные (n=64) абс.(%)ТВГЛУ + ПТК«гладкое» течение8 (12,5)16 (25,0)2 (3,1)26 (40,6)ТВГЛУ +ПТКосложненное течение12 (17,2)9 (14,1)3 (4,6)24 (37,5)Диссеминированный(генерализованный)3 (4,7)6 (9,4)4 (6,3)13 (20,3)-1 (1,6)-1(1,6)23 (35,9)32 (50,0)9 (14,1)64 (100)ТВЛВсего абс., (%)Гладкое течение первичного туберкулеза встречалось менее, чем у половины детей и примерно с одинаковой частотой у вакцинированных и невакцинированных БЦЖ: в 46,6% и 40,6% случаев соответственно (р>0,05).Доля больных с диссеминированным и милиарным множественной локализации (генерализованным) туберкулезом среди вакцинированных и не вакцинированных БЦЖ достоверно не различалась ( 28,9% и 20,3%; р>0,05).У детей раннего возраста диссеминированный или генерализованныйтуберкулез диагностировали как у вакцинированных, так и не вакцинированных БЦЖ, причем с одинаковой частотой - 4,4% и 4,7% случаев.
Несколькочаще, чем у детей раннего возраста, диссеминированный туберкулез встречался в возрасте 7-14 лет – 8,9% и 6,3% случаев, но реже, чем в возрасте 5-6лет - 15,6% и 9,4% случаев у вакцинированных и невакцинированных соот-225ветственно. Риск развития диссеминированного процесса увеличивался свозрастом больных как среди вакцинированных БЦЖ детей: в возрасте 0-2года диссеминированный туберкулез встречался в 16,6%, в возрасте 3-6 лет в 30,4% и в возрасте 7-14 лет – в 40% случаев (ОШ=1,74; ДИ 1,12-3,96;ОШ=1,92; ДИ 1,04- 5,1), так и среди невакцинированных: в возрасте 0-2 годадиссеминированный туберкулез встречался в 13,0%, в возрасте 3-6 лет - в18,8% и в возрасте 7-14 лет – в 44,4% случаев (ОШ=1,54; ДИ 1,02-3,76;ОШ=3,47; ДИ 1,14-6,7).
Туберкулез внелегочной локализации встречалсяредко в обоих случаях.Таким образом, в результате анализа данных по вакцинации БЦЖ детей, рожденных от женщин с ВИЧ-инфекцией, заболевших впоследствии туберкулезом, выявлены различия в клинической эффективности БЦЖ у детей,не заразившихся ВИЧ (R75) и заразившихся ВИЧ в результате перинатальнойтрансмиссии (больных ВИЧ-инфекцией - В23).Клиническая эффективность БЦЖ подтверждена у детей, не инфицированных ВИЧ (группа R75), получивших вакцину БЦЖ в роддоме: не быловыявлено случаев диссеминированного туберкулеза и туберкулезного менингита, тогда как у детей, не вакцинированных БЦЖ этой группы, регистрировались случаи диссеминированного туберкулеза и туберкулезного менингита,причем риск развития последних выше у детей раннего возраста (0-2 года) поотношению к детям старше 3-х лет (ОШ=3,08; ДИ 1,5-7,3; р<0,05); вакцинация БЦЖ снижала риск раннего инфицирования МБТ и заболевания туберкулезом детей в раннем возрасте (ОШ=4,07; ДИ 1,19-8,59; ОШ=3,16; ДИ 1,06- 5,97; р<0,05), а также предполагает более благоприятное (не осложненное)течение туберкулезного процесса по отношению к детям, не вакцинированных БЦЖ (86,6% и 61%; ОШ =1,83 ДИ 1,02- 3,95; р<0,05).Выявлена низкая клиническая эффективность БЦЖ у детей, инфицированных ВИЧ (группа В23): доля больных с диссеминированными и генерализованными (включая менингит) процессами среди вакцинированных и невакцинированных БЦЖ детей достоверно не различалась (28,9% и 20,3%;226р>0,05); с одинаковой частотой диссеминированный туберкулез развивался удетей вакцинированных и не вакцинированных БЦЖ в раннем возрасте – в4,4% и 4,7% случаев (р>0,05).Возможно, вакцина БЦЖ обладает умеренным протективным свойством у детей раннего возраста (0-2 года) при отсутствии иммунодефицита,снижая частоту возникновения осложненного течения первичного туберкулеза, доля которого составляла 22,3% среди вакцинированных и 37,5% - средине вакцинированных БЦЖ (ОШ=0,32; ДИ 0,2-0,55).Риск развития диссеминированных процессов у детей, больных ВИЧинфекцией, в большей степени был связан не с вакцинацией БЦЖ, а с длительностью течения самой ВИЧ-инфекции: с увеличением возраста детей нарастала доля диссеминированного (гннерализованного) туберкулеза как у детей вакцинированных, так и не вакцинированных БЦЖ.По мнению многих авторов, индуцированный БЦЖ иммунный ответ науровне T-лимфоцитов намного ниже у детей с ВИЧ-инфекцией, чем в популяции, что ставит под сомнение эффективность вакцинации БЦЖ и целесообразность ее применения у данной категории детей, в связи с риском развития диссеминированной БЦЖ-инфекции [193, 220, 244, 275].Ниже мы приводим результаты наших исследований по формированиюспецифического иммунитета в ответ на введение вакцины БЦЖ у детей, рожденных от больных ВИЧ-инфекцией женщин.Для оценки напряженности поствакцинного процесса использовалитрадиционные критерии: наличие рубчика в месте введения вакцины БЦЖ иположительная реакция на пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л (выявление гиперчувствительности замедленного типа в ответ на вакцинный штамм МБТ).
Безопасность вакцины БЦЖ оценивали по возникновению общих реакций (повышение температуры тела выше 38°С, появление симптомов интоксикации)и осложнений в ответ на введение БЦЖ.2277.2.3.Иммунологическая эффективность и безопасность вакцинацииБЦЖ детей, рожденных от больных ВИЧ-инфекцией женщинСостояние поствакцинного БЦЖ-иммунитета и безопасность вакцинации БЦЖ изучена у 376 детей. Из них:- дети с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции - 131 человек (В23);- дети с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции - 141человек (R75);- дети, рожденные женщинами с ВИЧ-негативным статусом – 104 человека (группа сравнения - ГС).Сроки вакцинации детей были различными и варьировали от нескольких дней (в родильном доме) до нескольких лет (таблица 7.14).В целом из 376 детей в условиях родильного дома были привиты БЦЖ37,5% детей, в возрасте до 18 месяцев – 43,4% , 18-24 месяца - 2,9% и старше 24 месяцев (2-х лет) - 15,9% детей.Таблица 7.14Сроки вакцинации БЦЖ детей различных группГруппыдетейСроки вакцинации БЦЖ*ВсегодетейВ род.домеДо 18 мес.18-24 мес.> 2летабс.абс.%абс.%абс.%абс.%В231313728,22519,196,96045,8R-75141107,112890,832,1--ГС1049490,4109,6----Итого37614137,516343,4112,96015,9*Примечание: сроки выбраны с учетом детей, рожденных от женщин сВИЧ-инфекцией, БЦЖ официально разрешали вводить после снятия диагноза ВИЧ-инфекции в 18 мес.В родильном доме были привиты практически все дети группы сравнения (90,4%), что соответствует данным других исследований [4,29].228Небольшой процент детей, привитых в родильном доме группы В23 иR-75, поскольку в исследование вошли дети, которые были случайно привиты БЦЖ на 3-7 день жизни из-за отсутствия данных ВИЧВИЧ-статуса у материребенка.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
