Диссертация (1139465), страница 32
Текст из файла (страница 32)
Вирусные инфекции (герпес, цитомегаловирусная инфекции) встречались в единичных случаях.Анализ течения ВИЧ-инфекции у детей 1-го года жизни показал некоторое несоответствие между долей поздних стадий ВИЧ-инфекции (4Б, 4В),долей больных с иммунодефицитом и долей больных с вторичными (оппортунистическими) заболеваниями и бактериальными инфекциями (рецидивирующими), характерных для поздних стадий ВИЧ-инфекции (61,0%, 33,%,27,7% и 22,2% соответственно).Можно предположить, что врачи инфекционисты развитие туберкулезав этих случаях расценивают как проявления 4Б стадии ВИЧ-инфекции.
Однако в нашем наблюдении туберкулез распространенный (диссеминированный и генерализованный) у больных этого возраста был диагностировантолько в 2-х случаях (11,1%). У остальных 16 детей этого возраста туберкулезный процесс практически не отличался от такового у детей без ВИЧинфекции.Причиной заболевания туберкулезом у детей 1-го года служил контактс больным туберкулезом, поскольку у всех установлен источник туберкулезной инфекции. Поскольку туберкулез не является оппортунистической инфекцией, он может развиваться на любой стадии ВИЧ-инфекции.Поэтому у детей раннего возраста поздние стадии ВИЧ-инфекции, выставляемые на основе заболевания туберкулезом, по нашему мнению не всегда оправданы.Исходя из патогенеза развития ВИЧ-инфекции в организме человека иприсутствия материнских антител к ВИЧ у ребенка, рожденного больной192ВИЧ-инфекцией женщиной, до 18 месяцев, возможно, не стоит выставлятьстадию ВИЧ-инфекции у детей до 1- 1,5 лет.Для определения стадии ВИЧ-инфекции у детей в возрасте до 1,5 лет,больных туберкулезом, важно дифференцировать стадию первичных проявлений и вторичных заболеваний ВИЧ-инфекции, поскольку в обоих случаяхможет иметь место иммунодефицит.
В этом случае клиническая картинаВИЧ-инфекции будет зависеть от стадии онтогенеза, на которой происходитпроникновение ВИЧ в организм (внутриутробно или постнатально). В случаепостнатального заражения (незадолго до рождения или в период родов) течение ВИЧ-инфекции более благоприятное с длительным латентным периодомпосле стадии первичных проявлений.В случае внутриутробного инфицирования плода на ранних сроках беременности (нередко преждевременне роды, ребенок рождается недоношенным, возможны пороки развития плода, внутриутробные инфекции) уже напервом году и в первые месяцы жизни ребенка выявляют бактериальные инфекции верхних дыхательных путей, персистирующую кандидозную инфекцию, герпетическую инфекцию [23] .Снижение числа CD4+-лимфоцитов в период выявления туберкулеза уэтих детей может иметь место, как в результате транзиторного иммунодефицита в стадии первичных проявлений ВИЧ-инфекции, так и из-за снижениякомпенсаторных возможностей иммунной системы в стадии вторичных заболеваний ВИЧ-инфекции, поэтому окончательное суждение о том, с чем связан иммунодефицит, в отдельных случаях может быть вынесено только в ходе динамического наблюдения за ребенком в процессе лечения - до 12-18 месячного возраста.Туберкулез, возникший у ребенка доношенного, без признаков патологии развития плода на фоне транзиторного снижения уровня CD4+- лимфоцитов, свидетельствует в пользу стадии первичных проявлений ВИЧ-инфекции.В связи с тем, что стадия первичных проявлений продолжается одни год от193сероконверсии, в 18 месяцев у таких детей указывается стадия 3 (субклиническая).Развитие туберкулеза у ребенка с признаками недоношенности или патологии развития плода при низком уровне CD4+-лимфоцитов на фоне бактериальных и вторичных инфекций свидетельствует в пользу стадии вторичных заболеваний ВИЧ-инфекции.
У таких детей туберкулез часто приобретает тяжелое течение с генерализацией процесса - в этих случаях указываетсястадия 4В, а при отсутствии генерализации - 4Б.Учитывая вышеизложенное, целесообразнее в возрасте до 1-1,5 лет,при выявлении туберкулеза, в диагнозе ВИЧ-инфекции вместо стадии указывать число CD4+-лимфоцитов с обязательным контролем его в динамике приотсутствии убедительных данных внутриутробного инфицирования ВИЧ.Приводим пример постановки диагноза.Девочка Х. О наличии у матери ВИЧ-инфекции в период беременностии родов не было известно. Роды срочные, самостоятельные. Ребенок родился без признаков патологии, весом 3,800г.
Заболела в возрасте 4,5 месяцев. Входе обследования выявлен диссеминированный туберкулез легких с поражением внутригрудных лимфатических узлов всех групп. Методом ПЦР в кровиребенка установлено наличие ДНК ВИЧ. В момент выявления туберкулеза иВИЧ-инфекции уровень CD4-клеток составил 30% (умеренная иммуносупрессия). Эпидемиологическое расследование показало, что ребенок имелконтакт с больным туберкулезом дядей.Проведенная противотуберкулезная терапия имела эффект. УровеньCD4-клеток в возрасте 7,5 месяцев (через 3 месяца лечения) нормализовался(37%).Таким образом, учитывая то, что ребенок родился без признаков иммунодефицита и другой патологии, вероятно, заражение ВИЧ-инфекциейот матери произошло незадолго до рождения или в период родов, а временный (транзиторный) умеренный иммунодефицит следует расценивать, какрезультат стадии первичных проявлений.
Эффект от проведенной проти-194вотуберкулезной терапии также подтверждает это предположение. Очевидно, причиной заболевания ребенка туберкулезом послужил контакт сбольным туберкулезом дядей.В таком случае клинический диагноз можно сформулировать следующим образом: ВИЧ-инфекция (CD4-30%).
Диссеминированный туберкулезлегких. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов всех групп, двухсторонний. Фаза инфильтрации.Динамическое наблюдение за ребенком до 18 месяцев при отсутствииклинических и иммунологических проявлений ВИЧ-инфекции позволит установить окончательно субклиническую (3) стадию ВИЧ-инфекции.195ГЛАВА 7.ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕМЕРОПРИЯТИЯ, ПРОВЕДЕННЫЕ У ДЕТЕЙ С ВИЧ - ИНФЕКЦИЕЙ,ЗАБОЛЕВШИХ ТУБЕРКУЛЕЗОМПринято выделять социальную, санитарную и специфическую профилактику туберкулеза [98,127].Специфическая профилактика туберкулеза направлена на повышениесопротивляемости организма к возбудителю туберкулеза путем иммунизации(вакцинация туберкулезной вакциной БЦЖ) и применением противотуберкулезных препаратов с профилактической целью (химиопрофилактика или превентивное лечение).Проведение превентивного лечения или химиопрофилактики являетсянеобходимым профилактическим мероприятием в группах риска по заболеванию туберкулезом, которые формируются на основании различных факторов, повышающих риск развития туберкулеза [8,9,36,87].В нашем исследовании мы провели анализ некоторых факторов рискаразвития туберкулеза у детей с ВИЧ-инфекцией и проведенных профилактических мероприятий.7.1.
Факторы риска заболевания туберкулезом детейс ВИЧ-инфекциейВ современных условиях, как и прежде, остаются два основных фактора риска развития туберкулеза у детей – контакт с больным туберкулезом(эпидемиологический) и отсутствие вакцинации против туберкулеза в раннемдетском возрасте (медико-биологический).7.1.1. Отсутствие вакцинации против туберкулезаВ условиях широкого распространения туберкулезной инфекции и значительного бремени туберкулеза (по оценке ВОЗ Россия относится к числуобозначенных стран) одним из важных профилактических мероприятий поснижению заболеваемости и смертности от прогрессирующих форм туберку-196леза, таких как милиарный туберкулез, менингит, у детей является вакцинация против туберкулеза (вакцина BCG).Многими авторами отмечается, что отсутствие вакцинации против туберкулеза, особенно у детей раннего возраста, повышает риск развития заболевания, в том числе с возникновением его генерализированных форм[71,72,73 180, 193].Наличие противотуберкулёзной вакцинации у детей больных туберкулезом исследуемых групп представлено в таблице 7.1.Таблица 7.1Наличие вакцинации BCG у детей из групп наблюдения (n=358)Группы больныхБЦЖ/БЦЖ-М1 группа2 группа3 группаабс%абс%абс.%Вакцинировано4541,31515,59398Невакцинировано6156,08082,511Нет данных32,72211Всего109*1009710095100Примечание: 109*- у стольких больных из данной группы (166 детей)указаны сведения о вакцинации против туберкулезаКак и следовало ожидать, в 3 группе больных практически все детибыли вакцинированы против туберкулеза - в 98% случаев.
Во 2 группе больных вакцинирована БЦЖ лишь небольшая их часть - 15,5%, в и 41,3% - в 1группе больных. Отсутствие вакцинации у большинства детей, рожденных отбольных ВИЧ-инфекцией женщин, объясняется тем, что по национальномукалендарю профилактических прививок до 2011 года наличие ВИЧинфекции у женщины являлось противопоказанием для вакцинации противтуберкулеза новорожденных до 18 месячного возраста [104, 105]. За это время часть детей успевали инфицироваться микобактериями туберкулеза, частьдетей не наблюдались в медицинских учреждениях и поэтому не получаливакцину БЦЖ, а часть из них в последующем заболевали туберкулезом.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
