Диссертация (1139465), страница 34
Текст из файла (страница 34)
Хотя тенденция большей возможностиразвития осложнений в бациллярных очагах имеет место быть (территориальные очаги имели бациллярных больных, а неустановленные контактымогли быть бациллярными).Заслуживает особого внимания ситуация с больными диссеминированными процессами: примерно в одинаковых долях последние выявлялись изочагов не бациллярных, бациллярных и очагов «смерти»: 15,7%, 18,7%,18,7% соответственно, и только 6,3% (2 из 32 детей) - из множественногородственного контакта.
В 40,6% случаев у больных с диссеминированным(генерализованным) туберкулезом контакт не был установлен. Из чего можнозаключить, что, с одной стороны, даже «случайные» контакты для детей,больных ВИЧ-инфекцией, являются значимым фактором риска развития диссеминированной туберкулезной инфекции, с другой стороны - сама ВИЧинфекция, особенно на поздних своих стадиях, является мощным фактором204риска активации микобактериальной инфекции у детей, инфицированныхМБТ, с развитием генерализованных процессов.Социальный фактор риска развития туберкулеза является частью эпидемиологического фактора.
В1группе больные в 1,5 раза чаще (рисунок 7.2.),находились в социально неблагополучных семьях, чем во 2 и 3 группах (мыпринимали во внимание лишь некоторые факторы социальной жизни: злоупотребление алкоголем, употребление наркотиков и психотропных веществ,отказ от ребенка или лишение родительских прав, отсутствие работы у обоихродителей).3 группа24,22 группавсегоасоциальные301 группа41,8*020406080100Рис. 7.2. Социальный статус семей в группах исследованияпо совокупности некоторых факторов (%)* - p<0,01 достоверные различия при сравнении 1группы со 2 и 3 группойТак, по совокупности указанных факторов в 1 группе больных асоциальных семей было 41,8% во 2 - 30% и в 3 группе - 24,2% случаев.Необходимо отметить, что «асоциальными» лицами в 1 и 2группахбольных часто оказывались матери детей.
В группе пациентов с туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией (1 группа) употребляли наркотики и /илиалкоголь 23,5% матерей, во 2 группе - 13,4%, тогда как в 3 группе - 5,3%.Один из детей в основной группе родился в алкогольном опьянении.
Отказались от детей в родильном доме или лишены родительских прав 9,2% матерей в 1 группе и 6,2% - во 2 группе больных.205Таким образом, можно констатировать, что дети, рожденные от женщин, больных ВИЧ-инфекцией, чаще находились в социопатических семьях,что является предрасполагающим факторам возможности контакта с больными туберкулезом и возникновения инфицирования и заболевания.7.1.3.Наличие сопутствующей патологииВо многих исследованиях наличие сопутствующей патологии (чащевсего хронических очагов инфекции) рассматривается как один из факторовриска развития заболевания [50, 119].В нашем случае не совсем корректно сравнивать наличие сопутствующей патологии у детей с ВИЧ-инфекцией и без ВИЧ-инфекции.Поскольку в одном случае ВИЧ-инфекцию можно рассматривать каксопутствующее заболевание (без клинических и лабораторных ее проявлений), в другом случае ВИЧ-инфекция будет основным заболеванием, а туберкулез - вторичной инфекцией (сопутствующим) в сочетании с другимивторичными инфекциями.
Кроме того, ВИЧ-инфекция и связанные с ней заболевания беременной могли оказывать влияние на состояние плода и в последующем на ребенка.Мы сочли возможным сравнить наличие сопутствующей патологии удетей больных туберкулезом 1группы (больных ВИЧ-инфекцией) и 2группы(из перинатального контакта по ВИЧ-инфекции).В целом, сопутствующая патологиядостоверно чаще (χ2=11,22,р<0,001) встречалась у больных 1группы – в 65,7% случаев (у109 из 166больных), лишь в 43,3% – во 2 группе (у 42 из 97больных). Сопутствующиезаболевания и состояния, которые встречались в обеих группах, представлены в таблице 7.5.Таблица 7.5Характеристика сопутствующих заболеваний и синдромову детей 1 и 2 групп (абс.,%)Сопутствующиезаболеванияи синдромы1 группа2 группа206(n=166) абс, (%) (n=97) абс, (%)Вирусный гепатит (В,С)10 (6,0)2 (2,1)Анемия40 (24,1)10 (10,3)Тромбоцитопения13 (7,8)-Себорейный дерматит22 (21,8)1 (1,0)5 (3,0)-Гепатоспленомегалия38 (22,9)3 (3,1)Хронические рецидивирующиеинфекции (бронхит, пневмонии)75(45,2)11(11,3)Гнойный отит (хронический)12 (7,2)2(2,1)Врожденный порок сердца4 (2,4)4 (4,1)51 (30,7)26 (26,8)3 (1,8)2(2,1)ЦелиакияПатология ЦНС (ЗНПР, ППЦН,церебростенический синдром, др)Патология почек (врожденная)Как видно из таблицы, даже схожие заболевания и синдромы в 4,5 разачаще встречались у больных ВИЧ-инфекцией, нежели у детей из перинатального контакта по ВИЧ-инфекции.
В 1группе больных число патологическихсостояний составило 1,8 на одного пациента, во 2 группе – 0,6 на одного пациента. Частота врожденной патологии (почек, сердца) не зависела от наличия или отсутствия ВИЧ-инфекции. Поражение ЦНС чаще отмечали у детейс ВИЧ-инфекцией. Рецидивирующие хронические бактериальные инфекции(бронхит, пневмония) чаще встречались у больных ВИЧ-инфекцией. Крометого, у больных с ВИЧ-инфекцией чаще отмечали вирусный гепатит, характерным синдромом являлась тромбоцитопения вплоть тромбоцитопенической пурпуры (у 3 детей).Таким образом, по нашему мнению, наличие сопутствующей патологии может оказывать влияние на тяжесть туберкулезного процесса, эффективность химиотерапии, и в меньшей мере оказывает влияние на развитие заболевания туберкулезом (как фактор риска).2077.1.4. Отсутствие химиопрофилактики туберкулеза в группах рискаОбщепризнанно, что химиопрофилактика или превентивное лечениепротивотуберкулезными препаратами в группах риска, снижают риск заболевания детей в 5-6 раз [66].Анализ данных о проведении профилактического лечения до выявления туберкулеза детям исследуемых групп показал (рис.
7.3.), что химиопрофилактика (ХП) противотуберкулезными препаратами проводилась менее,чем в половине случаев во всех исследуемых группах, хотя доля детей из установленного контакта составляла в целом около 85%.43,23 группа39,62 группа23,9*1 группа02040всего6080100получали ХПРис. 7.3. Доля больных, получавших ХП до выявления заболеванияв исследуемых группах (%)* - p<0,01 достоверные различия при сравнении 1 группы со 2 и 3 группойДостоверно реже профилактическое лечение получали дети из основной группы, что, видимо, связано с более низким социальным статусом семей(особенно матерей) где проживали дети с ВИЧ-инфекцией и отсутствие диспансерного наблюдения за детьми этой категории.Таким образом, отсутствие профилактического лечения противотуберкулезными препаратами в случае, когда оно было показано, может быть фактором риска развития туберкулеза, особенно у детей из бациллярного очагаинфекции. Но с другой стороны дети, получавшие ХП, тоже заболели тубер-208кулезом, что косвенно может свидетельствовать о низкой эффективностипроведенных профилактических мероприятий (изоляция из очага инфекции,режим профилактического лечения, контроль со стороны медицинского работника за приемом противотуберкулезных препаратов и т.д.).7.1.5.
Отсутствие диспансерного наблюденияПроведение качественных профилактических мероприятий возможнотолько при постоянном диспансерном наблюдении детей из очага инфекции.Особенно важно постоянное наблюдение больных ВИЧ-инфекцией детей,поскольку риск развития не только туберкулеза, но и его генерализованныхформ, у них значительно выше, чем у детей без ВИЧ-инфекции.На рисунке 7.4 представлены данные по длительности пребывания детей в очагах инфекции до выявления заболевания.3группа24,72группа32,61группа21023,233,31839,322,74220до 1 года40от 1 до 2 лет18,860от 3 до 4 лет10,114,3801005 и более летРис.
7.4. Длительность пребывания в очагах туберкулезной инфекциидо выявления заболевания (%)Около четверти больных были выявлены в течение первого года нахождения в контакте с больным туберкулезом. При этом необходимо отметить,как правило, это были дети раннего возраста, поэтому доля заболевших в течение года, была наибольшей во 2 группе, в которой преобладали дети раннего и дошкольного возраста.
Чаще всего дети заболевали туберкулезом, находясь в контакте более года: при длительности контакта 1-2 года выявленоболее трети детей: 42% (50 из 119 контактных) в 1 группе, 39,3% (35 из 89) во2 группе и 33,3% (23 из 69) в 3группе. В среднем (в совокупности по всем209группам) 20% детей заболевали, находясь в контакте 3-4 года и 10 -15% детей – в течение 5 лет и более (некоторая разница в доле больных по годам,особенно в диапазоне 5 лет и старше, связана с преобладанием в 3 группе детей более старшего возраста).Несмотря на длительное пребывание детей в очагах туберкулезной инфекции (примерно 75% - более года, из них около 50% - более 3 лет), на диспансерном учете в противотуберкулезных учреждениях по контакту не состояли и не наблюдались до выявления заболевания 40,3% в 1 группе, 38,2%- из 2 группы и 28,9% детей - из 3 группы больных.Отсутствие наблюдения и, как следствие, проведения профилактического лечения может приводить не только к заболеванию, но и позднему еговыявлению.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
