Диссертация (1139465), страница 38
Текст из файла (страница 38)
Детей с ВИЧ-инфекциейВИЧв более поздние сроки прививали целенаправленно (анализиз в этой группе будет проведен ниже).Исходя из данных анамнеза клинические проявления на введение вакцины БЦЖ в виде симптомов интоксикации, повышения температуры тела небыли отмечены ни в одной группе. Наличие поствакцинного иммунитетаоценивали через год, когда полностью сформирован рубчик и впервые ребенку проводят туберкулиновую пробу для выявления реакции гиперчувствительности замедленного типа.Поствакцинный знак (рубчик размером 3 и более мм определялся у72,3% детей) в месте введения БЦЖ регистрировалсятрировался практически у всех детей во всех группах; в группе сравнения – в 83% случаев,случаев в группе R-75 –77,5% и в группе В23 - в 76,9% случаев (разница статистически не достоверна, p>0,05) (рис.
7.6).839077,576,98071807060ГС5029,740R75В233020100рубчикМанту+Рис. 7.6.ХарактеристикаХарактеристика иммунного ответа на введение БЦЖ у детейисследуемых групп (%)Результаты туберкулиновых проб значительно различались у детей,больных ВИЧ-инфекциейинфекцией и детей, без ВИЧ-инфекции (рисрис.7.6).229Результаты туберкулиновой пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л у детей, привитых БЦЖ с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции (R75) без реализации ВИЧ-инфекции в последующем, практически не отличались от таковых у здоровых детей (ГС): положительная реакция отмечена в 71% случаев(80% в ГС; p>0,05).
У детей с ВИЧ-инфекцией положительная реакция напробу Манту с 2ТЕ регистрировалась лишь у 3-х детей из 10 вакцинированных (29,7%), это в 2,7 реже, чем в группе сравнения и в 2,4 раза – в группеR75 (ОШ=0,15; ДИ 0,10–0,77).Таким образом анализ эффективности проведенной вакцинации БЦЖ(оцениваемой по наличию рубчика, как местного компонента на специфический раздражитель и появлению положительной реакции на туберкулин –гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ), как звена иммунного ответа на введение живых микобактерий вакцинного штамма) позволяет утверждать, что ВИЧ-статус матери - при отсутствии инфицирования ребенка (R75) - не оказывает иммунносупрессивного влияния на постнатальное развитие иммунной системы, и такие дети по своим клинико-иммунологическимреакциям на вакцинацию БЦЖ не отличаются от здоровых детей (ГС).
В тоже время, несмотря на способность В-лимфоцитов продуцировать антитела(у 30% реакция на введение туберкулина положительная), видимо, в связи сподавлением хелперной функции Т-лимфоцитов СD4+, дети с ВИЧинфекцией не способны на формирование специфического иммунного ответана том же уровне, что и дети без ВИЧ-инфекции (ГС и R-75). Формированиерубчика происходит за счет воспалительных изменений в коже, связанных свведением внутрикожно взвеси живой культуры микобактерий (вакцинногоштамма), и его наличие не может служить критерием эффективности вакцинации у детей с ВИЧ-инфекцией.Анализ результатов вакцинации БЦЖ у детей с ВИЧ-инфекцией,вакцинированных в различные сроки и при различных условиях.Проведен анализ эффективности вакцинации вакциной БЦЖ-М у детейс установленным диагнозом ВИЧ-инфекции и вакцинированных в различные230возрастные сроки.
Это были дети из дома ребенка г.Санкт-Петербурга (18человек), привитые в 2002-2005гг. (условно группа А) и дети, наблюдавшиеся в Центре СПИД г. Москвы (60 человек), привитые в 2008-2013гг. (условногруппа Б). Все дети были привиты после предварительной постановки пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л с отрицательным результатом. Характеристика этихдетей по некоторым параметрам представлена в таблице ниже (таблица 7.15)Таблица 7.15Характеристика детей с ВИЧ-инфекцией, привитых БЦЖПараметрыГруппа «А» n=18Группа «Б» n=60пол ж14(77,8%)28 (46,7% )пол м4 (22,2%)32 (53,3%)ср.возраст установлениястатусаВИЧ-инфекции6,8±2,9 мес.7,3±3,8 мес.ср. возраст вакцинации БЦЖ18,4±5,7 мес.7,7±1,5 лет6 (33,3%)60 (100%)23,8±4,2 мес.3,4±2,0 летполучали АРТср.
возраст назначения АРТср. значение CD4+ (кл/мкл, %)* 1483±484; >25% 913,25±131,10; >25%*Примечание: абсолютное число клеток зависит от возраста: чеммладше ребенок - тем больше клеток; нормальное значение для ребенка от 5лет - не менее 700 клеток.Диагноз ВИЧ-инфекции был установлен в среднем в возрасте 68месяцев. Все дети привиты на фоне нормального иммунного статуса (известно, что относительное содержание CD4+ лимфоцитов у детей подвергается меньшим колебаниям, чем абсолютное их число, которое зависит от общего количества лимфоцитов, различного у детей до и после 5 лет).
Ни у одногоребенка не было снижения относительного и абсолютного количества CD4+менее 25% возрастной нормы. Учитывая различный возраст детей в группе«А», стадии ВИЧ-инфекции были определены как А1, В1 без иммуносупрессии и в группе «Б» - стадия 3 (28 человек) и 4А-ремиссия (32 человека). Вирусная нагрузка (количественное определение РНК ВИЧ) у детей перед вакцинацией не определялась (была ниже порога чувствительности теста).
Раз-231личался возраст детей, в котором они были привиты: в группе «А» дети быливакцинированы в раннем возрасте (средний возраст составил 1,5 года), вгруппе «Б» - от 4 до 11 лет, средний возраст составил 7,7 ± 1,5 лет. Кроме того, все дети группы «Б» были вакцинированы на фоне проводимой АРТ в течение нескольких лет (3,4 ± 2,0), тогда как в группе «А» - АРТ получали 6 детей, причем 4 из них уже после проведения вакцинации БЦЖ.Характеристика состояния поствакцинного иммунитета у детей этихгрупп (по тем же критериям – рубчик и положительная реакция на пробуМанту с 2 ТЕ) представлена в таблице 7.16.Таблица 7.16Характеристика поствакцинного иммунитета у детейв группе «А» и группе «Б»ГруппыдетейХарактеристика поствакцинного иммунитетарубчикреакция на пробу Манту с 2ТЕположительнаясомнительнаяотрицательная«А» n=1815 (83,3%)7 (38,9%)-11 (61,1%)«Б» n=6055 (91,7%)-12 (20%)68 (80%)Течение поствакцинного периода было гладким у всех привитых детей(по анамнезу).
Различий в группах по частоте формирования рубчика в местевведения БЦЖ не было (83,3% и 91,7%). Существенно различалась реакцияна пробу Манту с 2 ТЕ: в группе «А» положительная реакция на туберкулинчерез год выявлена у 38,9% вакцинированных детей, чувствительность к туберкулину была умеренной: средний размер папулы (в диаметре) составлял6,3±0,7 мм. В группе «Б» не было положительных реакций, сомнительныереакции (папула от 2 до 4 мм) определялись у 20% детей.Таким образом, у детей с ВИЧ-инфекцией, привитых БЦЖ в возрастедо 2-х лет (18,4 ± 5,7 мес.) специфический иммунитет сформировался у трети, хотя и не очень напряженный, судя по чувствительности к туберкулину.Практически не формировался иммунный ответ у детей, привитых в более232старшем возрасте (7,7 ± 1,5 лет) на фоне проводимой АРТ: сомнительныепробы, особенно размером 2 мм (отмечены у 9 детей из 12), можно расценивать как «уколочную» или неспецифическую реакцию на введение туберкулина.Видимо, АРТ, которую длительно получали дети в группе «Б» передвакцинацией и не прерывали ее после вакцинации, играет положительнуюроль не только в снижении риска развития генерализованной БЦЖ-инфекцииу детей раннего возраста[177], но и препятствует выработке полноценногоиммунного ответа на БЦЖ.Влияние вакцины БЦЖ на течение ВИЧ-инфекции у детей не выявлено.
Динамика показателей CD4+- Т-лимфоцитов и вирусной нагрузки в течение 3-6 месяцев не выявила различий до и после вакцинации БЦЖ: вируснаянагрузка была ниже порога чувствительности теста во всех случаях; уровеньспецифических CD4-клеток соответствовал возрастной физиологическойнорме, как в процентном соотношении, так и в абсолютных числах CD4+(кл/мкл) до вакцинации составляли 913,25±131,10, медиана-883 клетки,30,6%; после вакцинации – 884,38±98,3, медиана-882 клетки, 30,4%.Безопасность вакцинации БЦЖ детей, больных ВИЧ-инфекцией.Туберкулезные вакцины БЦЖ, БЦЖ-М – препарат из живых микобактерий вакцинного штамма БЦЖ-1, поэтому поствакцинальные осложнениянеизбежны, но возникают при тщательном отборе детей для вакцинации иправильном введении вакцины редко.
Опасны генерализованные осложнения, в частности диссеминированная БЦЖ-инфекция, развивающаяся у детейс недостаточностью клеточного иммунитета [176].У детей, вошедших в наше исследование, вакцина БЦЖ (по анамнезу)не вызывала осложнений у практически здоровых детей (таблица 7.17). Вгруппе здоровых детей (ГС) осложнения не были отмечены ни в одном случае.Локальные осложнения в виде регионарного подмышечного лимфаденита отмечены в группе R75 у одного ребенка и у одного - в группе В23233(первый был вакцинирован в 1,5 года после снятия с учета по перинатальному контакту по ВИЧ-инфекции в поликлинике по месту жительства, второй –в родильном доме).Таблица 7.17Осложнения вакцинального процесса у детей в группах исследованияТечение вакцинального процессаГруппыдетейnлокальныеосложнениягенерализованныеосложненияабс.%абс.%ВсегоосложненийВ2313110,7610,762 (1,5)R7514110,70001 (0,7)ГС1040----В одном случае зарегистрирована генерализованная БЦЖ- инфекция вгруппе В23.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
