Диссертация (1139465), страница 46
Текст из файла (страница 46)
в 1 мм3 крови;Основная задача - сделать режим ХТоптимальным по эффективностии безопасности.278ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВСложившаяся ситуация в настоящее время по туберкулезу и ВИЧинфекции неблагоприятная как во всем мире, так и в России.
Количествобольных туберкулезом, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, будет увеличиваться[83], что не может не отразиться на увеличении количества детей, заболевших туберкулезом на фоне ВИЧ-инфекции, поскольку они находятся в этойже социальной среде и являются самой восприимчивой к возбудителю туберкулеза частью населения.Ежегодно (ф. № 61) в Российской Федерации регистрируется от 720 до800 впервые выявленных детей 0-14 лет, больных ВИЧ-инфекцией, из которых почти 90% - дети в возрасте 0-7 лет.Путь инфицирования детей ВИЧ-инфекцией - преимущественно перинатальный. Доля детей, заразившихся ВИЧ вследствие перинатальной трансмиссии, составляет около 90% от общего числа детей имеющих ВИЧинфекцию в возрасте от 0 до 14 лет (3424 ребенка из 3443 с ВИЧ-инфекциейв 2010г.).
Наиболее активная рождаемость детей ВИЧ-инфицированнымиженщинами стала регистрироваться с 2004-2005 гг., и за последние 5 лет зарегистрировано более половины всех родов (58%). На окончание 2012 года вРоссии от матерей, больных ВИЧ-инфекцией, родилось почти 100 000 детей(95823 ребенка), из них больше всего в Свердловской области (10,1%), городе Москве (7,6%), Самарской области (7,1%), Иркутской области (6,7%), Московской области (5,9%), городе Санкт-Петербурге (5,6%). Остается достаточно высоким риск передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку: ВИЧинфекция была подтверждена у 6069 детей, родившихся от матерей, больныхВИЧ-инфекцией (6,3% от числа родившихся детей).Показатель регистрируемой заболеваемости ВИЧ-инфекцией среди детей 0-14 лет (на 100 тыс.
детского населения) возрос за последние годы(2005-2012гг.) на 28% (с 2,6 до 3,6; 95% ДИ 3,2-3,7).279Доля больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, среди детей пока не так велика (2012г.): среди контингентов, состоявших на учете поповоду ВИЧ-инфекции, доля больных туберкулезом составила 1,6%; средиконтингентов больных туберкулезом доля ВИЧ-инфицированных составила2,4% (2,1% - в 2009г.).
Однако заболеваемость туберкулезом детей с ВИЧинфекцией в десятки раз (в 37 раз в 2012г.) превышает показатель заболеваемости детей без ВИЧ-инфекции: в 2012 году показатель заболеваемости среди первых составил 608 на 100 тыс. детей с ВИЧ-инфекцией, а показатель заболеваемости детей в среднем по России - 16,6 на 100 тыс. населения 0-14лет. Среди детей, больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией,преобладают дети возрастной группы 0-7 лет (63,3% в 2012г.).
Необходимоотметить, что от 80% до 98% детей с сочетанной инфекцией, состоящих научете в противотуберкулезных учреждениях, наблюдаются как больные споздними стадиями ВИЧ-инфекции. Распространенность туберкулезанапоздних стадиях в 6-8 раз выше, чем среди всех детей с ВИЧ-инфекцией: 12,1и 1,6 (2012г.) соответственно. Распространенность туберкулеза среди детей,больных ВИЧ-инфекцией, с поздними стадиями среди возрастных групп 0-7лет и 8-14 лет достоверно не различались (в 2012 г.
- 13,0% против 10,7%;p>0,05).Нужно отметить: анализ данных федеральных отчетных форм (ф. № 61,33) показывает, что распространение сочетанной инфекции в территориях РФсреди детей возрастной группы 0-14 лет в значительной степени неравномерно. Это, прежде всего, связано с неравномерностью распространения ВИЧинфекции среди взрослого населения. Наибольшая доля больных ВИЧинфекцией среди детей, состоящих на учете в противотуберкулезных организациях по поводу туберкулеза, наблюдается в УФО - 5,1% (3,2%; 7,6%), вПФО и СФО доля таких больных превышает 2% (средний показатель по РФ)- 2,5% и 2,2% соответственно.
Наименьшая доля ВИЧ-инфицированных детей среди контингентов больных туберкулезом в СКФО - 0,3% и ДВФО 0,7%, что может быть связано и с проблемами выявления таких больных.280Кроме того, на различия данных по территориям может оказывать влияниенедостаточное качество собираемых данных в ряде регионов по разделуВИЧ/ТБ.Для улучшения мониторинга за детьми, больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, необходима полноценная система учета и отчетности по сочетанной патологии: внесение дополнительной информации, касающейся только детей, в форму № 263 («Карта персонального учета больного туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией»), внесение необходимыхизменений в отчетные формы государственного статистического наблюдения.В задачи нашего исследования входило изучение проявлений туберкулеза у детей, больных туберкулезом, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, в условиях современной эпидемической ситуации.В целом в исследование вошли 358 детей больных туберкулезом.
Длявыявления особенностей клинических проявлений туберкулеза у детей сВИЧ-инфекцией больные были разделены на 3 группы: 1- дети, больные туберкулезом и ВИЧ-инфекцией (166 человек); 2- дети, рожденные от женщин,больных ВИЧ-инфекцией, но не инфицированные ВИЧ (с перинатальнымконтактом по ВИЧ-инфекции), больные туберкулезом (97 человек); 3- дети,больные туберкулезом из популяции (95 человек). Доля детей в возрасте 0-2года составила 32,7% (117 из 358), в возрасте 3-6 лет – 43,8% (157 из 358) и ввозрасте 7-14 лет – 23,5% (84 из 358). Таким образом, наибольшее число детей в исследовании представлено детьми дошкольного возраста (3-6 лет).Мальчиков было 49,2% (176 из 358) и девочек 50,8% (182 из 358).
Средиклинических форм туберкулеза в возрасте до 12 лет во всех группах преобладал туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ТВГЛУ) (р >0,05). Ввозрасте 12-14 лет в 3 группе больных диагностировали вторичные формытуберкулеза (очаговый и инфильтративный), тогда как в 1группе в этом возрасте выявляли только первичный туберкулез (ТВГЛУ) или диссеминированный (генерализованный).281В ходе исследования установлено, у детей с ВИЧ-инфекцией туберкулез протекает более тяжело, чем у детей без ВИЧ-инфекции, в том числе посравнению с детьми с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции. Началозаболевания у них чаще было острым и подострым (62,6%, 34% и 37,7%;χ2=19,8;р<0,001). В клинической картине у детей, больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, отмечалось достоверное преобладание выраженного интоксикационного синдрома (27,11% против 4,1% во 2 группе и7,3% в 3 группе; р<0,01), чаще наблюдался бронхолегочно-плевральный синдром (15,1%, 8,2% и 9,4%; р<0,05).
Более выраженные различия при туберкулезе у детей с ВИЧ-инфекцией наблюдались в гемограмме: выраженный лейкоцитоз выявляли в 38,6% против 25,2 и 25,8% (р<0,001), значительное ускорение СОЭ - в 37,3% против 27,4% и 29,4% случаев (р<0,01), анемию - в24,1%, 13,4% и 12,6% случаев (ОШ=1,58; 95% ДИ 1,03-4,2). У четверти больных туберкулезом с ВИЧ-инфекцией диагностировали лейкопению и тромбоцитопению.Туберкулезный процесс у детей с ВИЧ-инфекцией чаще был распространенным (в 70,3% случаев против 53,7% и 51,2% во 2 группе и 3 группе);у каждого пятого больного локализация процесса была двусторонней (20,2%,2,1% и 8,1%; ОШ=10,79; 95% ДИ 6,7-15,8); в дошкольном возрасте туберкулезный процесс чаще выявлялся в стадии прогрессирования: в фазе распада в 12% случаев против 1,9% и 2,7% (ОШ=5,88; p<0,05), в фазе обсеменения в 29,3% против 10,5% и 11,1% (ОШ =2,8; p<0,05).
Чаще туберкулезный процесс принимал хроническое течение (хронически текущий первичный туберкулез) - 44% , 23,8%, 25% случаев (ОШ= 2,5; ОШ=3,1; p<0,05). В структуреклинических форм диссеминированные (генерализованные) процессы убольных ВИЧ-инфекцией в 4,8 раз превышали частоту аналогичных процессов во 2 группе (19,3% и 4,0%; ОШ=3,8; p<0,05), в 3,6 раза - в 3 группе больных (19,3% и 5,3%; ОШ=2,87; p<0,05).Кроме того, у детей с ВИЧ-инфекцией в 1,8% случаев выявляли патологию легких, лимфатических узлов, как внутригрудных, так и перифериче-282ских, вызванную нетуберкулезными микобактериями (НТМБ).
На фоне ВИЧинфекции чаще возникали осложнения туберкулезного процесса - у каждоговторого больного туберкулезом, сочетанного с ВИЧ-инфекцией (50%, 30,5%и 34,7%, ОШ=2,26; p<0,05). Осложнения туберкулеза чаще регистрировалисьв возрасте 3-6 лет, тогда как у детей 2 группы - в 0-2 года и 3 группы - в 7-14лет), что связано, в большей степени, не с возрастными особенностями, какво 2 группе, не с формами туберкулеза, как в 3 группе (вторичный ТБ), а сразвитием иммунодефицита. В структуре осложнений преобладали осложнения, связанные с распространением инфекции лимфогематогенным путем очаги обсеменения.
Отличительной особенностью у детей с ВИЧ-инфекциейявлялось наличие полисерозитов (8,9%), которые не наблюдались у больныхбез ВИЧ-инфекции. При ВИЧ-инфекции туберкулез чаще был полиорганным- в 9,6% случаев (3,1% и 4,2% во 2 и 3 группах).ВИЧ-инфекция матери не влияла на тяжесть туберкулезного процесса удетей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции (2 группа). Течение туберкулеза у них практически не различалось от его течения у детей этоговозраста (0-7 лет) из популяции (3 группа), за исключением некоторых различий в структуре клинических форм: у детей 2 группы достоверно чаще диагностировали первичный туберкулезный комплекс (21,7% и 13,7%; p<0,01),что связано с отсутствием вакцинации БЦЖ (в 82,5%) у детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции, играющую положительную роль в предупреждении возникновения распространенных процессов.Анализ структуры клинических форм туберкулеза свидетельствует отом, что у детей с ВИЧ-инфекцией диагностируют все формы первичного туберкулеза, как и у больных туберкулезом без ВИЧ-инфекции.
Однако имеетместо значительные различия в развитии осложнений и генерализации туберкулезного процесса в зависимости от того, на какой стадии ВИЧинфекции развивался туберкулез, а значит, от степени угнетения иммуннойсистемы организма (от содержания CD4+-лимфоцитов), поскольку стадиявторичныхзаболеванийсвязаннасистощениемпопуляцииCD4+-283лимфоцитов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
