Диссертация (1139465), страница 50
Текст из файла (страница 50)
В целом у детей, больных туберкулезом, обеих групп (больныхВИЧ-инфекцией и с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции) при проведении превентивного лечения (подгруппа «А») заболевание реже выявлялось по обращаемости: в 26,9% случаев против 56,6% при отсутствии превентивного лечения у детей с ВИЧ-инфекцией (χ2=52,27; р<0,001; ОШ=0,65;р<0,05) и в 8,0% и 32,2% случаев соответственно у детей без ВИЧ-инфекции(ОШ=0,41; р<0,05). Возможно, этот факт связан с тем, что дети, получавшиеХП, состояли на учете в противотуберкулезном учреждении и наблюдались уфтизиатра, поскольку при отсутствии профилактического лечения туберкулез выявляли пассивно у каждого второго ребенка (в 56,6%) с ВИЧинфекцией и каждого третьего (32,2%) - с перинатальным контактом поВИЧ-инфекции. У детей при отсутствии превентивного лечения чаще наблюдалось осложненное (распространенное) течение туберкулеза по сравнению сдетьми, получавших ХП: 31,7% и 25,0% соответственно (ОШ=1,52; р<0,05),особенно у детей с ВИЧ-инфекцией (30,1% и 19,3%; ОШ=8,39; р<0,05).
Диссеминированные (генерализованные) процессы достоверно чаще выявлялисьтакже при условии отсутствия ХП: 17,6% и 4,7% (ОШ=4,65; р<0,05). Тогда301как туберкулезный процесс в фазе обратного развития (уплотнения и кальцинации) выявляли при отсутствии ХП в 2 раза реже, чем при ее проведении:16,2% и 39% (ОШ=3,42; р<0,05). Что свидетельствует не только о позднемвыявлении туберкулеза, но и о том, что проведение химиопрофилактики нивелирует остроту процесса.Однако профилактическое лечение, проводимое без контроля со стороны медицинских работников в амбулаторных условиях (86,4%), преимущественно одним противотуберкулезным препаратом (68,8%) в течение 3 месяцев(96,8%), не всегда оказывалось эффективным: с давностью проведенной ХПне более 1-2 года заболели туберкулезом 76,9% детей с ВИЧ-инфекцией и89,5% детей, наблюдавшихся по перинатальному контакту с ВИЧинфекцией; в 11,5% случаев у детей с ВИЧ-инфекцией, получивших ХП, развился диссеминированный (генерализованный) туберкулез.Как уже было показано, диссеминированные (генерализованные) процессы развиваются преимущественно у лиц с тяжелым иммунодефицитом.Доля детей с тяжелым иммунодефицитом была наибольшей среди детей ввозрасте 7-14лет, однако эти дети реже всего получали профилактическоепротивотуберкулезное лечение - в 23,1% случаев.
Кроме того, дети раннеговозраста (0-2г.), рожденные женщинами с ВИЧ-инфекцией, относящиеся кгруппе риска по туберкулезу: нахождение в очаге инфекции (66,1-90,7%), отсутствие вакцинации БЦЖ (60-84%), превентивное лечение получали лишь вкаждом четвертом случае, хотя в целом, среди заболевших туберкулезом детей, превентивное лечение получал каждый третий (39,2%) ребенок.Нужно отметить тот факт, что более половины детей (66,2%), заболевших туберкулезом и не получавших профилактическое лечение, нуждались вего проведении. Основной причиной (53%) не проведения последнего являлось отсутствие диспансерного учета со стороны фтизиатра; отказ родителейот ХП составил 13,2%.Таким образом, профилактическая противотуберкулезная помощь детям, больным ВИЧ-инфекцией, в условиях специализированных учреждений302(диспансеризация, углубленное обследование, химиопрофилактика) в настоящее время проводится в недостаточном объеме.
Существует необходимость пересмотреть сам подход к проведению профилактического противотуберкулезного лечения, что является принципиально важным для детей симмунодефицитом при отрицательных иммунологических пробах.Принимая во внимание существующие режимы превентивной терапиилатентной туберкулезной инфекции у детей [68] и данные собственных исследований, приходим к заключению, что эффективному профилактическомупротивотуберкулезному лечению должны предшествовать следующие принципы ее организации и проведения:- наблюдение фтизиатра за детьми с ВИЧ-инфекцией, не состоящих научете в противотуберкулезном учреждении, с целью своевременного назначения профилактического лечения, в том числе по поводу иммунодефицита,консультируясь в этом вопросе с врачом-инфекционистом;- перед назначением ХП или превентивного лечения необходимо проводить тщательное обследование детей, больных ВИЧ-инфекцией, для исключения локального туберкулеза с применением современных технологий,таких как компьютерная томография (КТ);При отсутствии иммунодефицита на ранних стадиях – превентивнаяхимиотерапия проводится по общим правилам.
При снижении CD4-Тлимфоцитов профилактическое лечение должно быть индивидуальным.Противотуберкулезные препараты с профилактической целью назначает врач фтизиатр, консультируясь с инфекционистом по вопросам ВИЧинфекции. Длительность проведения профилактического противотуберкулезного лечения должна составлять не менее 12 недель и до 6 и более месяцев. При глубоком поражении иммунной системы курс профилактическойхимиотерапии может быть отменен только при эффекте от антиретровирусной терапии (снижение вирусной нагрузки) и подъема уровня CD4-Тлимфоцитов выше критериев выраженного иммунодефицита (более 350 клеток/мкл, более 20%), но не менее 6 месяцев.303Другой важный аспект сочетанной патологии туберкулез/ВИЧинфекция - лечение таких больных.
Лечение больных туберкулезом и ВИЧинфекцией должно быть комплексным при тесном взаимодействии врачафтизиатра и врача инфекциониста. Принципы химиотерапии противотуберкулезными препаратами должны быть такими же, как у детей, больных туберкулезом без ВИЧ-инфекции.Однако, как показали наши исследования, стандартные режимы химиотерапии больных туберкулезом, регламентированные приказом МЗ РФ от21.03.2003г. № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в РФ», не в полной мере применены к детям, больным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией. Причиной тому является одновременное лечение туберкулеза и ВИЧ-инфекции, которое осложняется лекарственнымивзаимодействиями и клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции.Анализ наших данных показал, что Iрежим химиотерапии с включением рифампицина или рифабутина получали четверть больных (24,1%) и четверть (26,6%) - индивидуальный («И»). Режимы IV (5,7%) и IIБ (8,0%) получали менее 14% детей.
Комбинация из 3 ПТП 1 ряда без рифампицина и часто без инъекционного препарата назначалась в 35,6% (III режим ХТ), однаконе всегда была успешной - в 7,3% случаев на фоне проводимой терапии отмечалось обострение туберкулезного процесса. Длительность химиотерапиисоставила 10,6±2,4 месяцев. Нужно отметить, что в 2,9% случаев после завершения основного курса химиотерапии в течение 1-2 лет отмечен рецидивзаболевания.Следовательно, при активном туберкулезном процессе назначение 3-хПТП без рифампицина, а также основной курс лечения менее 12 месяцев являются недостаточно эффективными.Ограничения включения рифампицина в режим химиотерапии связанос тем, что подавляющее большинство детей (89,3%) до назначения противотуберкулезной терапии уже получали высокоактивную антиретровируснуютерапию (ВААРТ), в схему которой входили ингибиторы протеазы (лопино-304вир/ритонавир) или препараты группы ННИОТ (невирапин,эвафиренз).
Рифабутин получали только 7,2% детей. Ограничения назначения рифабутинабыли связаны не только с возрастом больных, но и наличием синдромов и заболеваний, относящихся к ограничениям назначения препарата: хронического гепатита С, В (6,9%), изменения в гемограмме в виде анемии, лейкопениии тромбоцитопении (44,8%). Кроме того, по нашим данным, при назначениирифабутина наблюдались неблагоприятные побочные реакции у трети больных (27,6%) в виде лейкопении (менее 3000 в 1 мм3 крови) и тромбоцитопении (менее 100 тыс.
в 1 мм3 крови), появляющиеся при исходном содержаниилейкоцитов 4,5-4тыс. в 1 мм3 крови; увеличение ферментов печени (АЛТ,АСТ) - в 13,8% случаев.В этой связи возникает необходимость в трети случаев говорить обиндивидуализации химиотерапии детей, больных туберкулезом, сочетаннымс ВИЧ-инфекцией, особенно на фоне проводимой ВААРТ.Важным компонентом лечения больных туберкулезом и ВИЧинфекцией являлась ВААРТ, которую не получали лишь 10,7% больных сочетанной патологией детей (отказы родителей и отсутствие показаний).
Довыявления туберкулеза плановую антиретровирусную терапию получалитреть больных. Из всех больных, получавших ВААРТ, доля детей, которымназначены противовирусные препараты после начала химиотерапии по поводу туберкулеза, составила 22,3%. Плановая АРТ, рано начатая, способствуетпредупреждению развития диссеминированных (генерализованных) формтуберкулеза: так, диссеминированный и генерализованный туберкулез выявляли только у детей, не получавших АРТ до появления симптомов заболевания.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
