Диссертация (1139465), страница 51
Текст из файла (страница 51)
На АРТ туберкулезный процесс выявляли в фазе обратного развитиячаще, чем у детей, не получавших АРТ (16,6% и 8,7%; ОШ=3,85; p<0,05).АРТ способствовала более благоприятному течению ВИЧ-инфекции с быстрым снижением вирусной нагрузки и повышения CD4+-лимфоцитов в периферической крови. Через 3 месяца комплексного лечения больных туберкулезом, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, высокий уровень РНК ВИЧ (более305100 000 коп/мл) определялся только в одном случае из 10 до лечения.
Количество больных с вирусной нагрузкой (ВН) ниже порога чувствительноститеста увеличилось в 2 раза по сравнению с исходной - с 34,5% до 68%. После6 месяцев терапии ВН снизилась до неопределяемого уровня у всех больных,за исключением ребенка, не получавшего ВААРТ (отказ). Иммунологическаяэффективность лечения ВИЧ-инфекции (повышение CD4-лимфоцитов болеечем на 30% от исходного уровня через 6 месяцев от начала лечения) быладостигнута уже через 3 месяца комплексного лечения: количество CD4клеток увеличилось на 40% от исходного числа (медиана клеток исходная 251 кл/мкл, через 3 мес.
лечения - 353 кл/мкл). Через 6 месяцев химиотерапиии АРТ медиана CD4-лимфоцитов составила 511 клеток в 1 мкл.Таким образом, на фоне адекватной комплексной терапии больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, достаточно быстро наступалаположительная клинико-рентгенологическая динамика процесса, снижениевирусной нагрузки и улучшение иммунной функции организма.
На фоне быстрого восстановления иммунитета в результате АРТ синдром восстановления деятельности иммунной системы (СВИС) возникал не часто - в 10%.Нужно отметить, что отсутствие АРТ не препятствует клиническомуизлечению туберкулезного процесса при исходном умеренном сниженииCD4-лимфоцитов, однако ухудшает течение ВИЧ-инфекции с прогрессированием ВН и падением количества CD4-клеток, что в конечном результате неприводит к благополучному исходу заболевания (клинический пример №2).Таким образом, режимы химиотерапии должны определяться на основе общих принципов - чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам, риска развития МЛУ МБТ, но с учетом вышеизложенных особенностей течения туберкулеза у детей с ВИЧ-инфекцией, возможных нежелательных реакций в результате взаимодействия большого количества назначаемыхлекарственных препаратов. Основная задача сделать его оптимальным поэффективности и безопасности.306ВЫВОДЫ1.
Показатель регистрируемой заболеваемости ВИЧ-инфекцией средидетей 0-14 лет возрос за последние годы (2005-2012гг.) на 28%; около 90%детей инфицированы ВИЧ перинатально. Показатель заболеваемости туберкулезом детей с ВИЧ-инфекцией в десятки раз (в 37 раз в 2012г.) превышаетпоказатель заболеваемости детей без ВИЧ-инфекции. Распространен туберкулез преимущественно у детей в возрасте 0-7 лет (63,3%), на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (в 6-8 раз выше, чем среди всех детей с ВИЧ-инфекцией).2.
У детей с ВИЧ-инфекцией туберкулезный процесс протекает болеетяжело: с острым и подострым началом заболевания (р<0,001), с преобладанием в клинической картине выраженного интоксикационного синдрома(р<0,01); с наклонностью к прогрессированию (р<0,001), генерализации(ОШ=2,5; p<0,05) и хроническому течению (ОШ= 3,1; p<0,05).3. Клинико-рентгенологические проявления туберкулеза зависят отстадии ВИЧ-инфекции: на ранних стадиях (3, 4А) в структуре клиническихформ (как и у детей без ВИЧ-инфекции) преобладал туберкулез ВГЛУ(73,7%, p>0,05). На поздних стадиях (4Б, 4В) уменьшается доля больных стуберкулезом ВГЛУ и в 3,8 раза увеличивается доля больных с диссеминированным (генерализованным) и в 2,2 раза с осложненным туберкулезом(p<0,001).4. Распространенность и тяжесть туберкулезного процесса зависят отстепени иммуносупрессии.
При количестве CD4 более 500клеток/мкл (более25%) туберкулез чаще ограниченный с поражением ВГЛУ (81,5%); при исходном количестве CD4 менее 200 клеток/мкл (менее 15%) доля больных стуберкулезом ВГЛУ уменьшается в 5 раз (15,8%), а доля больных с диссеминированными процессами увеличивается в 20 раз (50,0%); риск развития диссеминированного туберкулеза возрастает при снижении CD4 менее 350 клеток/мкл, менее 20%.3075. Вторичные заболевания и клинические проявления ВИЧ-инфекциидиагностированы у 42,2% больных. Частота их увеличивалась с возрастомдетей с 54,4% в 0-2 года до 89,7% в 7-14 лет (ОШ=8,0;p<0,05).
Наличие синдромов ВИЧ-инфекции (гематологического - 31,9%, диспептического - 15,1%и др.) у трети больных ограничивает применение стандартных режимов химиотерапии.6. На фоне ВИЧ-инфекции туберкулез реже выявляется профилактически (47,0%), чем у детей без ВИЧ-инфекции (77,4%; р<0,001). Чувствительность к туберкулину отрицательная у трети (35,2%) пациентов и зависит отстепени иммунодефицита.
При количестве CD4+-лимфоцитов менее 200 клеток/мкл (менее 15%) частота положительных реакций на туберкулин не превышает 13,4%, тогда как при CD4 более 500 клеток/мкл (более 25%) сопоставима с таковой у детей без ВИЧ-инфекции (86,4%, 99,0%; p>0,05).7. Доля положительных реакций на пробу с аллергеном туберкулезнымрекомбинантным уменьшается с 89,5% при CD4 более 500 клеток/мкл ( более 25%) до 14,3% приCD4 менее 350 клеток/мкл (менее 20%), становясьнеинформативной.8. Вакцинация BCG в ранние сроки детей, рожденных от женщин сВИЧ-инфекцией, но не инфицированных ВИЧ, снижает в 4 раза риск инфицирования МБТ и заболевания их туберкулезом в раннем возрасте (ОШ=4,0;р<0,05); предполагает более благоприятное его течение (ОШ=1,83; р<0,05), в4 раза снижает риск развития диссеминированного туберкулеза и туберкулезного менингита (ОШ=3,78;р<0,05).
Поствакцинный (BCG) иммунитет (попробе Манту с 2ТЕ) выявляется в 71,0% привитых при наличии рубчиков в77,5% случаев как и у здоровых детей (80,0% и 83,0% соответственно;р>0,05).9. Вакцинация BCG детей, больных ВИЧ-инфекцией, не снижает рискразвития диссеминированных процессов: их доля составила среди вакцинированных 28,9% и 20,3% - среди невакцинированных (р>0,05), в том числе иу детей раннего возраста (4,4% и 4,7%; р>0,05). Поствакцинный (BCG) им-308мунитет определяется у трети (29,7%) привитых на фоне формирования рубчика в 76,9% случаев.
Генерализованная BCG - инфекция наблюдалась в0,76% случаев. У вакцинированных на фоне АРТ определялись только сомнительные реакции в 20% случаев.10. Индивидуализация режимов химиотерапии в 1/3 случаев диктуетсяограничением применения рифампицина (89,3% получали ВААРТ) и рифабутина (нежелательные реакции возникали в 27,6%). ВААРТ является эффективным компонентом комплексного лечения больных туберкулезом и ВИЧинфекцией: через 3 месяца терапии количество CD4+-лимфоцитов увеличилось на 40%, прирост по медиане составил 102 кл/мкл.11.
Профилактическое противотуберкулезное лечение детей, больныхВИЧ-инфекцией, снижает риск развития диссеминированных процессов(ОШ=4,65; р>0,05). Показанием для назначения профилактического лечениякроме общепризнанных факторов риска развития туберкулеза, следует считать снижение CD4+-лимфоцитов менее 350 клеток/мкл, менее 20%.309ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1. У детей в возрасте до 1-1,5 лет при развитии туберкулеза рекомендуется вместо стадии в диагнозе ВИЧ-инфекции указывать исходное количество CD4-лимфоцитов, поскольку их снижение может носить транзиторныйхарактер и после клинического излечения туберкулеза можно будет выставить субклиническую (3), а не позднюю (4Б, 4В) стадию ВИЧ-инфекции.2. При отсутствии иммунодефицита алгоритм выявления и диагностикитуберкулеза у детей с ВИЧ-инфекцией должен быть стандартным, при иммунодефиците, в силу туберкулиновой анергии, тактика диагностических мероприятий будет зависеть от клинических, лабораторных, рентгенологическихпроявлений заболевания.3.
Обязательное углубленное обследование на туберкулез, включаяпроведение компьютерной томографии органов грудной клетки, при положительной реакции на аллерген туберкулезный рекомбинантный и при подозрении на туберкулез при отрицательных реакциях на иммунологическиекожные тесты, связанные с иммунодефицитом.4. Диспансерное наблюдение фтизиатром не менее 2-х лет с моментаинфицирования МБТ при отсутствии заболевания и количестве CD4лимфоцитов более 350 кл/мкл (более 20%). Постоянное наблюдение до перевода во взрослую сеть при выявлении туберкулеза и при снижении CD4лимфоцитов менее 350кл/мкл (менее 20%), поскольку увеличивается рискразвития диссеминированных процессов.5. Детей, рожденных от женщин с ВИЧ-инфекцией, но не инфицированных ВИЧ, следует прививать БЦЖ как можно в ранние сроки.
Детей,больных ВИЧ-инфекцией нецелесообразно вакцинировать БЦЖ вакциной.Рано начатая ВААРТ может быть альтернативным методом профилактикиразвития диссеминированных процессов.3106. При исключении из схемы химиотерапии рифампицина и рифабутина (кроме МЛУ МБТ) необходимо назначение 2-х препаратов резервного ряда (Km/Аm, Fq /Pto).Ограничения для назначения рифабутина:- хронический вирусный гепатит В,С;- исходное содержание лейкоцитов менее 5 тыс.
в 1 мм3 крови;- исходное содержание тромбоцитов менее 200 тыс. в 1 мм3 крови;Длительность химиотерапии больных туберкулезом в сочетании сВИЧ-инфекцией должна составлять не менее 9 месяцев при малых и не менее12 месяцев при распространенных и осложненных формах туберкулезногопроцесса. Длительность лечения при туберкулезе с МЛУ/ШЛУ МБТ не менее18-24 месяцев в соответствии с IV и V режимами химиотерапии.7. Профилактическое противотуберкулезное лечение должно проводиться под контролем медицинского работника с учетом всех факторов рискаи степени снижения CD4-лимфоцитов в периферической крови.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
