Диссертация (1139465), страница 47
Текст из файла (страница 47)
Более чем в половине случаев (59,0%) туберкулез выявляли напоздних стадиях ВИЧ-инфекции. Доля больных туберкулезом на позднихстадиях ВИЧ-инфекции возрастала с увеличением их возраста (длительноститечения ВИЧ-инфекции). В раннем возрасте (0-2 года) туберкулез протекал вполовине случаев на ранних стадиях ВИЧ-инфекции (51,0%) и в половине на поздних стадиях (49,0%). В возрасте 3-6 лет доля больных туберкулезомна поздних стадиях ВИЧ-инфекции составляла 2/3 случаев - 61,2%(ОШ=2,12; p<0,05), в возрасте 7-14 лет туберкулез на поздних стадиях выявляли более чем в 2/3 случаев - 72,4% (ОШ=2,97; p<0,05).В структуре клинических форм туберкулеза на поздних стадиях ВИЧинфекции чаще, чем на ранних стадиях, выявляли первичный туберкулезныйкомплекс и диссеминированный (генерализованный) туберкулез: 22,4% и13,2% (ОШ=4,4; p<0,05) и 27,5% и 7,3% (ОШ=18,69; p<0,05) случаев соответственно.
Тогда как туберкулез ВГЛУ чаще диагностировали на ранних стадиях ВИЧ-инфекции, чем на поздних стадиях (75,0% и 44,9%; ОШ=1,3; ДИ0,9-3,7). В целом на поздних стадиях ВИЧ-инфекции у каждого третьего пациента (27,5%) выявляли диссеминированный или генерализованный туберкулез. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции туберкулезный процесс чаще, чемна ранних стадиях, выявляли в фазе прогрессирования: в фазе распада в 7,6%против 3,0% случаев (ОШ=2,6; p<0,05), в фазе обсеменения (без диссеминированных процессов) - в 22,8% против 4,5% случаев (ОШ=6,2; p<0,05).
Режена поздних стадиях ВИЧ-инфекции туберкулезный процесс выявляли в фазеуплотнения и кальцинации (4,4% и 15,2%, ОШ=0,25; p<0,05). Однако у больных с диссеминированными (генерализованными) процессами рентгенологически визуализировались кальцинаты в лимфатических узлах средостения в15,6% случаев, что свидетельствует о перенесенном туберкулезе ВГЛУ ранее(клиническое самоизлечение) и рецидиве его на фоне поздних стадий ВИЧинфекции.
Осложненное течение процесса у больных туберкулезом органовдыхания в 2/3 случаев регистрировали на поздних стадиях ВИЧ-инфекции ив 1/3 - на ранних стадиях (68,3% и 31,7%, ОШ=4,86; p<0,05).284Таким образом, особенности проявления туберкулезного процесса вбольшей степени касались больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции: вструктуре клинических форм туберкулеза преобладали диссеминированные иосложненные процессы с множественным поражением различных органов исистем с выраженными проявлениями клинической картины заболевания.Течение туберкулеза на ранних стадиях ВИЧ-инфекции в меньшей степениразличалось с течением туберкулеза у детей без ВИЧ-инфекции - в структуреклинических форм преобладал туберкулез внутригрудных лимфатическихузлов (75,0%).
Однако уже на ранних стадиях доля больных с диссеминированным (генерализованным) туберкулезом была в 1,8 раза больше, чем во 2группе и в 1,4 раз, чем в 3 группе (7,4%, 4,1%, 5,3%; ОШ=2,47; ОШ=1,69;p<0,05).Тяжесть туберкулезного процесса была прямо связана со степенью угнетения иммунного статуса больного (иммунологической стадией ВИЧинфекции). Иммунодефицит у больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧинфекцией, был выявлен в 51,2% случаев. В большинстве своем снижениелимфоцитов CD4 наблюдалось на поздних стадиях ВИЧ-инфекции - в 71,4%случаев (ОШ=8,86; p<0,05). У каждого третьего больного (32,9%) выявлялитяжелый иммунодефицит.
Доля больных с наличием иммунодефицита нарастала с увеличением их возраста, что соответствовало длительности теченияВИЧ-инфекции: у детей в возрасте старше 5 лет снижение CD4-клеток наблюдалось в 61% случаев, тогда как в возрасте до 5 лет - в 46,5% (ОШ=3,6;p<0,05). По мере снижения CD4-лимфоцитов в периферической кровиуменьшалась доля больных с ограниченными процессами и нарастала долябольных с распространенными и диссеминированными процессами. Так, причисле CD4>500кл/мкл,>25% (отсутствие иммунодефицита) у больных чащевыявляли туберкулез ВГЛУ - в 81,5% случаев; при CD4< 500 кл/мкл,< 25%(умеренный иммунодефицит) - только в половине случаев выявляли туберкулез ВГЛУ (40%) и в половине случаев ПТК и диссеминированный туберкулез(25,5% и 23,4% соответственно); при CD4< 200 кл/мкл,< 15% (тяжелый им-285мунодефицит) в половине случаев (50%) выявляли диссеминированный (генерализованный) туберкулез, в четверти случаев (21%) – ПТК и только в15,8% случаев - туберкулез ВГЛУ.Диссеминированный (генерализованный) туберкулез у больных ВИЧинфекцией в 20 раз чаще диагностировали при тяжелом иммунодефиците и в9,4 раза - при умеренном иммунодефиците, чем при отсутствии иммунодефицита (ОШ=41,8; ОШ=13,1; p<0,05).
В ходе исследования установлено:риск развития диссеминированного (генерализованного) туберкулеза повышается у детей, больных ВИЧ-инфекцией, в возрасте старше 3-х лет; при количестве СD4+-лимфоцитов менее 350 клеток/мкл, менее 20% (средний возраст детей с диссеминированным туберкулезом составил 4,7±2,1г.; среднеезначение CD4+- лимфоцитов в периферической крови на момент выявлениязаболевания составило 344,7±226 клеток/мкл, 16,1±4,9%, медиана - 278кл/мкл).Кроме того, только при снижении CD4<200кл/мкл выявляли генерализованный микобактериоз (в 2 случаях).На основании полученных данных можно сделать вывод, что диссеминированный (генерализованный) туберкулез при течении ВИЧ-инфекции более года следует рассматривать как свидетельство поздних стадий ВИЧинфекции и выраженного иммунодефицита.Туберкулез на ранних стадиях ВИЧ-инфекции (как правило, ограниченный) является следствием заражения МБТ, чаще всего при нахожденииребенка в условиях очага инфекции, и не является вторичным заболеваниемВИЧ-инфекции.Таким образом, туберкулез у детей с ВИЧ-инфекцией протекает болеетяжело с преобладанием в структуре клинических форм распространенныхпроцессов на фоне иммунодефицита (51,2%), в большей степени характерного для поздних стадий ВИЧ-инфекции (71,4%), преимущественно в возрасте5 лет и старше (61%).286Более тяжелое течение туберкулезного процесса у детей с ВИЧинфекцией отчасти связано с поздним выявлением у них заболевания.
Болеечем в половине случаев (53,0%) туберкулез у детей с ВИЧ-инфекцией выявляли по жалобам (по обращаемости) в отличие от детей без ВИЧ-инфекции(22,6% - во 2 группе и 25,6% - в 3 группе; р<0,01). Как следствие, ограниченные процессы реже выявлялись при обращении с жалобами, чем распространенные 17,0% и 67,2% (ОШ=0,11; р<0,05). При обращении за медицинскойпомощью чаще всего наблюдались такие симптомы, как астенический(73,8%), кашель, продолжающийся более двух недель без улучшения на фоненеспецифической терапии (66,3%), потеря массы тела (53,4%), повышениетемпературы тела (40,0%).
Риск развития туберкулеза у детей, больных ВИЧинфекцией, достоверно высок на первом году инфицирования в отличие отдетей без ВИЧ-инфекции (2 и 3 группы): более чем у половины детей туберкулез был выявлен в период «виража» туберкулиновых проб (57,1%, 36,5% и34,0%; χ2=30,24; р<0,01; ОШ=2,32) .В этой связи можно предположить, что на быстрое прогрессированиетуберкулезного процесса, с одной стороны, оказывает влияние ВИЧинфекция, с другой – частая анергия к туберкулину приводит к позднему выявлению туберкулеза (по нашим данным, диагноз туберкулеза при наличииклинических проявлений устанавливали в срок от 3-х недель до 11 месяцев).По нашим данным, анергия на туберкулин отмечается у трети (35,2%)больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, при этом проба Манту с 2 ТЕ у детей является основным методом выявления и диагностики туберкулезной инфекции (туберкулинодиагностика).
Чувствительность к туберкулину снижается по мере прогрессирования иммунодефицита. ПриCD4>500 кл/мкл, >25% частота положительных реакций у детей с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией была близка к таковой у детей без ВИЧ-инфекции 1 и2 группы (86,4% и 99% соответственно). При CD4 <500>350 кл/мкл,<25%положительные реакции на туберкулин отмечены в половине случаев(57,2%).Отрицательныереакциинатуберкулинпреобладалипри287CD4<350кл/мкл,<20% (66,6%; ОШ=12,7; р<0,05) ипри CD4<200 кле-ток/мкл,<15% (85,7%; ОШ=38,2; р<0,05).
Таким образом, при выраженном(CD4<350кл/мкл,<20%) и тяжелом иммунодефиците (CD4<200 кл/мкл,<15%)частота положительных реакций на туберкулин не превышала 33,4% и 14,3%;следовательно, проба Манту с 2ТЕ не может быть использована в качествеметода раннего выявления и диагностики туберкулеза у детей с ВИЧинфекцией при количестве CD4-клеток в периферической крови менее 350 в1 мкл или <20%.Проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (ДИСКИНТЕСТ),несмотря на ее высокую чувствительность и специфичность, может быть методом диагностики «активной» туберкулезной инфекции только при отсутствии выраженного и тяжелого иммунодефицита, поскольку чувствительностьпробы так же снижается по мере снижения CD4-клеток в периферическойкрови и сопоставима с чувствительностью к туберкулину. Доля отрицательных реакций на пробу с препаратом ДИАСКИНТЕСТ возрастала с 10,5% удетей с содержанием СD4>500 клеток/мкл, >25% до 85,7% - при количествеСD4<350 клеток/мкл,< 20% (ОШ=56,6; р<0,05).
При СD4<200 кл/мкл положительных результатов на ДИАСКИНТЕСТ не отмечали.Таким образом, у детей на поздних стадиях ВИЧ-инфекции при наличии иммунодефицита указанные иммунологически диагностические тестыявляются малоинформативными.Микробиологическая диагностика не играет значимой роли в установлении диагноза туберкулезного процесса по причине отсутствия в большинстве случаев бактериовыделения у детей (микобактерии обнаружены у 15,5%больных сочетанной патологией).По нашему мнению, на основании полученных данных, при проведении диагностических мероприятий туберкулеза у детей с ВИЧ-инфекциейнеобходимо учитывать стадию ВИЧ-инфекции и степень снижения лимфоцитов СD4 в периферической крови.288При отсутствии иммунодефицита и жалоб проводится традиционныйалгоритм обследования при подозрении на туберкулез с учетом иммунологических проб (рис.
1)Рис. 1Тактика выявления и диагностики туберкулеза при отсутствиииммунодефицита и клинических симптомовбольной ВИЧ-инфекциейпроба Манту с 2ТЕ 2 раза в год (Центр СПИД)ДИАСКИНТЕСТМанту (+)(-)(+)Обзорная RоКТизмененияестьХППТДизменения нетХП ( Ц.СПИД)Детям с изменениями на КТ органов грудной клетки по показаниямпроводится необходимое дополнительное обследование для установлениядиагноза туберкулеза и назначается химиотерапия в условиях детского туберкулезного отделения с соблюдением мер инфекционного контроля.При наличии иммунодефицита и отрицательной чувствительности ктуберкулину тактика раннего выявления и диагностики туберкулеза должнабазироваться на основе анамнеза (контакт с больным туберкулезом), клинических симптомах и рентгенологических признаков заболевания, не исключая применения иммунологических проб (рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
