Диссертация (1139465), страница 49
Текст из файла (страница 49)
До 2011 года наличие ВИЧ-инфекции у матери являлосьпротивопоказанием для проведения противотуберкулезной вакцинации в родильном доме новорожденным [104, 105]. Поэтому вакцинировали в родильном доме детей, рожденных от женщин, больных ВИЧ-инфекцией, чаще всего случайно при отсутствии сведений о наличии ВИЧ-статуса у рожениц.В нашем исследовании среди детей, больных туберкулезом, рожденныхот женщин с ВИЧ-инфекцией, вакцинированных вакциной БЦЖ или БЦЖ-Моказалось 60 человек (29,1%). Доля вакцинированных детей с ВИЧинфекцией составила (41%), с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции(15,5%).
Можно предположить, что женщины, дети которых родились сВИЧ-инфекцией, реже наблюдались по беременности и чаще поступали в родильное отделение без установления ВИЧ-статуса, чем женщины, родившиедетей без ВИЧ-инфекции, поэтому ошибочно чаще под вакцинацию попадали дети с ВИЧ-инфекцией.Наши данные подтверждают клиническую эффективность вакциныБЦЖ у детей с перинатальным контактом по ВИЧ (2 группа больных): у привитых не было выявлено случаев диссеминированного туберкулеза и туберкулезного менингита в отличие от невакцинированных, причем риск развития последних выше у детей раннего возраста (0-2 года) в сравнении с детьмиболее старшего возраста (ОШ=3,08; р<0,05); вакцинация БЦЖ снижала рискраннего инфицирования МБТ и заболевания туберкулезом детей в раннемвозрасте (ОШ=4,07; р<0,05), а также предполагала более благоприятное (не296осложненное) течение туберкулезного процесса по отношению к детям, невакцинированных БЦЖ (86,6% и 61%; ОШ=1,83 р<0,05).У детей с ВИЧ-инфекцией (1группа больных) вакцина БЦЖ не стольэффективна: доля больных с диссеминированными и генерализованными(включая менингит) процессами среди вакцинированных и не вакцинированных БЦЖ достоверно не различалась (28,9% и 20,3%; р>0,05); с одинаковойчастотой диссеминированный туберкулез развивался у детей вакцинированных и не вакцинированных БЦЖ в раннем возрасте – в 4,4% и 4,7% случаев(р>0,05).
Вакцина БЦЖ обладает умеренным протективным эффектом у детей раннего возраста (0-2 года) при отсутствии иммунодефицита, снижаячастоту возникновения осложненного течения первичного туберкулеза, долякоторого составляла 6,7% в группе вакцинированных детей и 17,2% - средидетей, не вакцинированных БЦЖ (ОШ=0,32; р<0,05).По мнению многих авторов индуцированный БЦЖ иммунный ответ науровне T-лимфоцитов намного ниже у детей с ВИЧ-инфекцией, чем в популяции, что ставит под сомнение эффективность вакцинации BCG и целесообразность ее применения у данной категории детей, в связи с риском развитиядиссеминированной BCG -инфекции [193, 220,244, 275].Ниже мы приводим результаты наших исследований по формированиюспецифического иммунитета в ответ на введение вакцины БЦЖ у детей, рожденных от больных ВИЧ-инфекцией женщин.Для оценки напряженности поствакцинного процесса использовалитрадиционные критерии: наличие рубчика в месте введения вакцины БЦЖ иположительная реакция на пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л (выявление гиперчувствительности замедленного типа в ответ на вакцинный штамм МБТ).
Безопасность вакцины БЦЖ оценивали по возникновению общих реакций (повышение температуры тела выше 38°С, появление симптомов интоксикации)и осложнений в ответ на введение БЦЖ.Состояние поствакцинного БЦЖ-иммунитета и безопасность вакцинации изучена у 376 детей: дети с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции -297131 человек (1группа); дети с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции –141человек (2 группа); дети, рожденные женщинами с ВИЧ-негативным статусом (группа сравнения-ГС) -104 человека.
В целом из 376 детей в условияхродильного дома были привиты БЦЖ 37,5% детей, в возрасте до 18 месяцев- 43,4%, 18-24 месяца - 2,9% и старше 24 месяцев (2-х лет) -15,9% детей. Вродильном доме были привиты практически все дети, рожденные женщинами с ВИЧ-негативным статусом (90,4%). Исходя из данных анамнеза клинические проявления на введение вакцины БЦЖ в виде симптомов интоксикации, повышения температуры тела не были отмечены ни в одной группе. Поствакцинный знак (рубчик) в месте введения БЦЖ регистрировали практически у всех детей во всех группах; в ГС - в 83% случаев, во 2 группе 77,5% и в1 группе - в 76,9% случаев (p>0,05).
Результаты туберкулиновой пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л у детей, привитых БЦЖ с перинатальным контактом поВИЧ-инфекции (2 группа) без реализации ВИЧ-инфекции в последующем,практически не отличались от таковых у здоровых детей (ГС): положительная реакция отмечена в 71% случаев (80% в ГС; p>0,05). У детей с ВИЧинфекцией положительная реакция на пробу Манту с 2ТЕ регистрироваласьлишь у трети детей (29,7%), это в 2,7 реже, чем в группе сравнения и в 2,4раза - в группе R75 (ОШ=0,15; р<0,05).Таким образом, анализ эффективности вакцинации БЦЖ (оцениваемойпо наличию рубчика, как местного компонента на специфический раздражитель и появлению положительной реакции на туберкулин - гиперчувствительности замедленного типа, как звена иммунного ответа на введение живых микобактерий вакцинного штамма) детей, рожденных от ВИЧинфицированных женщин, позволяет утверждать, что ВИЧ-статус матери,при отсутствии инфицирования ребенка, не оказывает иммуносупрессивноговлияния на постнатальное развитие иммунной системы, поэтому эти дети посвоим клинико-иммунологическим реакциям на вакцинацию БЦЖ не отличаются от детей, рожденных женщинами с ВИЧ-негативным статусом.
В тоже время, дети инфицированные ВИЧ, несмотря на способность В-298лимфоцитов продуцировать антитела (у 29,7% реакция на введение туберкулина положительная), видимо, в связи с подавлением хелперной функции Тлимфоцитов СD4+, не способны на формирование специфического иммунного ответа на том же уровне, что и дети без ВИЧ-инфекции. Формированиерубчика происходит за счет воспалительных изменений в коже, связанных свведением взвеси живой культуры микобактерий (вакцинного штамма) и егоналичие не может служить критерием эффективности вакцинации у детей сВИЧ-инфекцией.Отдельно провели анализ эффективности вакцинации БЦЖ-М у детей сустановленным диагнозом ВИЧ-инфекции целенаправленно вакцинированных в различные возрастные сроки (группы «А» и «Б»).
Средний возраст установления ВИЧ-инфекции в группе «А» составил 6,8±2,9 мес. в группе «Б»7,3 ±3,8 мес. В группе «А» дети были вакцинированы в раннем возрасте(18,4±5,7 мес.), в группе «Б» - от 4 до 11 лет (7,7±1,5 лет). Кроме того, все дети группы «Б» были вакцинированы на фоне проводимой АРТ в течение нескольких лет (3,4±2,0г.), тогда как в группе «А» АРТ до вакцинации БЦЖ неполучали. Иммунитет был сохранным у всех детей по количеству CD4+лимфоцитов: среднее значение -1483±484; >25% и 913,25±131,10; >25% вгруппах «А» и «Б». Вирусная нагрузка была ниже порога чувствительноститеста.
Течение поствакцинного периода было гладким у всех привитых детей(по анамнезу). Различий в группах по частоте формирования рубчика в местевведения БЦЖ не было (83,3% и 91,7%; p>0,05). Существенно различаласьреакция на пробу Манту с 2 ТЕ: в группе «А» положительная реакция на туберкулин через год выявлена у 38,9% детей, чувствительность к туберкулинубыла умеренной: средний размер папулы (в диаметре) составлял 6,3±0,7 мм.В группе «Б» - не было положительных реакций, сомнительные реакции (папула от 2 до 4 мм) определялись у 20% детей.Следовательно, практически не формировался иммунный ответ у детей,привитых в более старшем возрасте (7,7±1,5 лет) на фоне проводимой АРТ.Видимо, АРТ, которую длительно получали дети в группе «Б» перед вакци-299нацией и не прерывали ее после вакцинации, играет положительную роль нетолько в снижении риска развития генерализованной БЦЖ-инфекции у детей раннего возраста [177], но и препятствует выработке полноценного иммунного ответа на БЦЖ.Влияние вакцины БЦЖ на течение ВИЧ-инфекции у детей не выявлено.
Динамическое наблюдение в течение 3-6 месяцев показателей CD4+-Тлимфоцитов и вирусной нагрузки не выявила различий до и после вакцинации БЦЖ: вирусная нагрузка была ниже порога чувствительности теста вовсех случаях; уровень CD4-клеток соответствовал возрастной физиологической норме, как в процентном соотношении, так и в абсолютных числах CD4+(кл/мкл)довакцинациисоставляли913,25±131,1;медиана-883клетки/мкл, 30,6%; после вакцинации – 884,38±98,3; медиана-882 клетки/мкл, 30,4%.Туберкулезные вакцины БЦЖ, БЦЖ-М – препарат из живых микобактерий вакцинного штамма БЦЖ-1, поэтому поствакцинальные осложнениянеизбежны, но опасны генерализованные осложнения, развивающиеся у детей с недостаточностью клеточного иммунитета [176]. В нашем исследовании в одном случае зарегистрирована генерализованная БЦЖ-инфекция у ребенка, вакцинированного БЦЖ-М в возрасте 1,5 лет после снятия диагнозаВИЧ-инфекции.
Через месяц после введения вакцины развилась генерализованная БЦЖ-инфекция с манифестацией тяжелого иммунодефицита и высокой вирусной нагрузки.Таким образом, по нашим данным, вакцинация БЦЖ безопасна и эффективна у детей, рожденных от женщин с ВИЧ-инфекцией, но не заболевших ВИЧ-инфекцией, и необходима в раннем возрасте.
Вакцинация детей,больных ВИЧ-инфекцией, нецелесообразна в массовом применении, поскольку БЦЖ не обладает высокой клинической эффективностью и относительно безопасна. Рано начатая АРТ может быть альтернативным методомпрофилактики развития заболевания, по крайней мере, диссеминированных(генерализованных) форм туберкулеза, у детей с ВИЧ-инфекцией.300Другим не менее важным методом профилактики туберкулеза в группах риска является превентивная химиотерапия или химиопрофилактика.Судя по данным отчетных форм, в настоящее время химиопрофилактика туберкулеза проводится в недостаточном объеме детям, больным ВИЧинфекцией.
Так, детям в возрасте 0-14 лет, состоящих на учете по ВИЧинфекции к 2012году, химиопрофилактика проведена в 2,8% случаев, приэтом доля больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции (4Б,4В,5) составила12,3% (ф.№61).В соответствие с поставленной задачей нами изучена частота и методика проведения превентивного лечения латентной туберкулезной инфекции ихимиопрофилактики (ХП) туберкулеза у детей, рожденных от женщин, больных ВИЧ-инфекцией, заболевших впоследствии туберкулезом. Противотуберкулезное лечение с профилактической целью было проведено в 31,1%случаях.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
