Диссертация (1136967), страница 11
Текст из файла (страница 11)
И, наконец, обосновать выбор определенных показателейи данных для построения интегральных показателей.2.1. Объективный и субъективный подходы к определениюздоровьяДва общих подхода определяют контекст измерения и спецификуиспользуемых показателей и данных о здоровье населения – субъективный иобъективный.Оценка здоровья на основе субъективного и объективного подходов,могут быть в чем-то схожи, однако это разная по характеру информация. Впервом случае речь идет об измерении биологического состояния организма,определенного на основе ряда показателей работы внутренних органов исистем организма (напр., кровяное давление). В рамках субъективногоподхода получается информация иного рода – мнения и ощущения самогочеловека [Gourbin, Wunsch, 2006].На специфику субъективного подхода и свойства субъективныхпоказателей ученые обратили внимание еще в 60-х годах XX века.
Так в 1958году Эдвард Сухман, Бернард Филипс и Гордон Страйб на основаниианализа эмпирических данных пришли к выводу, что «измерение здоровья посамооценке представляет собой нечто отличное от его измерения врачом»[Suchman, Phillips, Streib, 1958].По словам лауреата Нобелевской премии А. Сена [Sen, 2002], «хотясубъективныйинформацииподход(напредпочтителенуровнеобщегоприполучениисамочувствияиопределеннойограниченийвиспользовании органов чувств), он имеет серьезные ограничения». [Sen A.,2002, p.3].
С использованием статистики ожидаемой продолжительностижизни и средних оценок собственного здоровья жителями различных штатовИндии в его исследовании показано, что такие сопоставления могут даватьглубоко противоречивые результаты. Восприятие и оценка собственногоPrint to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)63здоровья людьми погружены в социальный контекст, опосредованывлиянием социальных детерминант, таких как: уровень образования иинформированность о заболеваниях и способах лечения [Sen, 1993, 1995,1998]. По мнению А. Сена, взгляд на здоровье по ощущениям и словам самихлюдей заслуживает отдельного внимания, в особенности при оценкеопределенных состояний, которые невозможно или очень проблематичноизмерить на основе приборов или наблюдения (боли, депрессивныесостояния).
Однако, опора исключительно на него при оценке здоровья ипланировании мер со стороны здравоохранения может привести кошибочным результатам.Специфика общих подходов к измерению здоровья (объективный исубъективный)определяетметодысбора,показателиихарактерагрегирования информации на уровне населения в целом с целью ееиспользования в дальнейшем для мониторинга эффективности и разработкиполитики в рамках национальных систем здравоохранения.Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)642.2. Операционализация понятийОписанные в первом разделе первой главы при определении здоровья 3элемента (заболеваемость, ограничения в активности и самочувствие) могутбыть разбиты на ряд более частных понятий и измерены с применениемширокого круга инструментов объективным или субъективным способами(таблица 2.1).Комплексные инструменты совмещают в себе различные показатели идают информацию о здоровье и качестве жизни в форме значенийобобщенного индекса.
Данная таблица дает общее представление о способахизмерения здоровья и содержит распространённые в мировой практике егоизмерения примеры инструментов.Таблица 2.1. Инструменты объективного и субъективного измерения трехсмысловых сфер здоровьяСпособизмерения/Смысловая группаСубъективноеизмерениеЗаболеваемостьФункциональная сфераВопросы о функциональныхнарушениях (напр., оценкаОбщая оценка здоровья.зрения без очков, слуха,Отсутствие/наличие болевыхощущений.двигательные ограничения,Вопросы обкогнитивные расстройства)Отсутствие/наличиеотсутствии/наличии рядаОграничения в активности: вэмоциональных расстройств,диагностированных врачомэлементарных действиях (напр.,тревожности и депрессии.заболеваний илиADL). Общие вопросы:Индексы депрессии (напр.,клинических состоянийОтсутствие/наличие ограничений шкала Зунга).
Индексысчастья (напр., depressionиз-за проблем со здоровьем,happiness scale23)отсутствие/наличиеинвалидностиКомплексные стандартизованные инструменты (напр., SF-36 (Short form health survey) [Ware, 1993],2425EQ5D (EuroQol 5 dimension scale), HUIОбъективноеизмерениеОбщее самочувствие ипсихоэмоциональнаясфераУровни содержания вкрови и пр. жидкостяхбиомедицинских маркеровопределенныхзаболеваний и факторовриска по результатамизмерений в процессеопроса (биомаркеры )(Health Utility Index)), MEHM (Minimum European Health Module)Тесты на равновесие, мышечнуюсилу и выраженность рефлексов,тесты остроты зрения и т.д.Измеренные внешнимнаблюдателем ограничения привыполнении элементарныхдействий23http://www.u.arizona.edu/~jharwood/pdf/Joseph%20et%20al%20SDHS.pdfhttp://www.euroqol.org/25http://fhs.mcmaster.ca/hug/24Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)Наблюдение за поведениемреспондента652.2.1.
Заболеваемость (хронические заболевания)Измерение отсутствия/наличия заболеваний объективным способомосуществляется на основе их диагностики в медицинских учреждениях.Термин заболеваемость традиционно относится к измеренной таким образомраспространенности различных заболеваний в населении и его группах.Измеренная в медицинских учреждениях и агрегированная на уровнестраны или ее отдельной территории статистическая информация озаболеваемости может быть измерена на основе трех показателей –первичная заболеваемость (количество новых случаев в единицу времени t),распространенность (общее количество случаев к моменту t) и средняядлительность заболевания среди контингентов больных.Основой для кодирования и сбора данных о заболеваемости вмедицинскихучрежденияхявляетсяМеждународнаяклассификацияболезней 10-ого пересмотра, МКБ-1026 (приведена в Приложении XII),котораяпредусматриваетотдельныерубрикиикодыдлякаждогозаболевания; ВОЗ также предлагает инструкции по кодировке и вводуданных о госпитальной заболеваемости.Альтернативнымподходомявляетсяизмерениезаболеваемостисубъективным способом на основе выборочных обследований или переписей.Заболеваемость со слов людей может быть измерена с помощьювопросов об отсутствии/наличии ряда состояний со ссылкой на фактпостановки диагноза врачом, и ограничениях в активности, сопряженных сними.В мировой практике разработано множество вариантов формулировкивопроса об отсутствии/наличии диагностированных заболеваний и еговариантов ответов.
Так, Европейское отделение ВОЗ в рамках программыгармонизации измерительных инструментов в исследованиях, посвященныхздоровью, предлагает использовать следующую формулировку: «Имеются ли26Могут быть также использованы более краткие версии, основанные на МКБ10. Например, Росстатом дляразработки показателей таблиц смертности по причинам смерти используется краткий список. Всего по 10МКБ список на данный момент включает 306 позиций (до 2011 – 283)Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)66у вас хронические заболевания или проблемы со здоровьем?» [De Bruin,Picavet, 1996]Данный вопрос используется в переписи 1990 года в Великобритании. Вдругих вариантах формулировки используется список альтернатив (вопрос смножественным выбором).
К примеру, в рамках Ontario Health Survey27,проводимого на регулярной основе в Канаде, респондентам предлагалсясписок из 20 диагностированных врачом хронических заболеваний, изкоторого необходимо было выбрать заболевание(я), которое у них имелосьна момент проведения обследования. При этом разработанный переченьзаболеваний соответствовал МКБ10 [Manuel, Schultz, Kopek, 2002].СтандартныйинструментMinimalEuropeanHealthModule(минимальный набор вопросов о здоровье) содержит следующий общийвопрос для характеристики хронической заболеваемости: Страдаете ли Вы каким-либо продолжительным или хроническимзаболеванием?o Даo НетВ России в разных обследованиях также используются различныеформулировки вопросов о хронической заболеваемости. Так, в рамках рядаобследованийЛевада-центра28используетсяпростаядихотомическаяпеременная: «есть ли у вас тяжелые хронические заболевания?» с вариантамиответов «да» и «нет».
В общероссийском мониторинге Левада-центрасодержится расширенная формулировка со списком заболеваний в качествевариантов ответов: Какие проблемы со здоровьем, о которых Вам когда-либо говорил врач,есть у Вас лично?2728http://www.health.gov.on.ca/transformation/providers/information/resources/healthplan_survey.pdfhttp://www.levada.ru/community.htmlPrint to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)67Имеются следующие варианты ответов:1. Высокий уровень холестерина или триглицерида в крови2.
Ревматоидный артрит3. Диабет или сахарный диабет4. Высокое кровяное давление5. Проблемы с почками (камни в почках, воспаление почек, почечнаянедостаточность)6. Серьезный избыток веса (ожирение)7. Проблемы с работой сердца8. Анемия (малокровие)9. Депрессия10. Ни о каких из перечисленных проблем врач мне не говорил11. Нет ответаПотенциальный недостаток включения подобных вопросов в анкетывыборочныхобследованийзаключаетсявтом,чтовыборочныеобследования, как правило, недостаточно представительны для полученияхорошо наполненных распределений ответов по всем альтернативам.Выборочные обследования также позволяют получить информациюобъективного характера - на основе измерений и наблюдений по специальноразработанным протоколам – в самом простом случае, замеров роста и массытела, и измерения артериального давленияPrint to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)682.2.2.
Самочувствие, психическое и эмоциональное здоровьеОценкасобственногоздоровьядаетпредставлениеоздоровьереспондента как психофизиологическом континууме, отражает объективныйсоматический статус, «восприятие человеком тех или иных патологическихотклонений, степень адаптации к ним и их последствиям (различного родаограничения в жизни)».Этот показатель измеряется по всему миру и в России с помощьюпростого вопроса «В целом, как Вы оцениваете свое здоровье?» по 5балльной шкале с ответами, варьирующимися от 1 («очень хорошее») до 5(«совсемплохое»).Этотпростойвопросявляетсянаиболеечастоиспользуемым в выборочных обследованиях по всему миру начиная с 1950-хгодов.Вэпидемиологическихимедицинскихобследованияхегоиспользование стало актуально с развитием направления исследований егопредсказательных свойств в отношении смертности и наступления тяжелыхфункциональных нарушений [Mossey, Shapiro, 1982; Kaplan, Camacho, 1983].Данные о самочувствии представителей населения с использованием, вчастности, этого простого вопроса собираются на регулярной основе врамках крупных международных и национальных обследований, напримерWorld Values Survey и European Values Survey29, обследованиях NHANES(National Health and Nutrition Examination Survey) в США и SHARE в Европе.Также этот вопрос рекомендован к использованию в качестве стандартногоинструмента в обследованиях здоровья в Европе и по всему миру [Robine,Jagger And The Euro-Reves Group, 2003].Блок вопросов Minimal European Health Module содержит следующийвопрос о самочувствии: Как Вы оцениваете Ваше здоровье в целом?29World Values Study Group: World Values Surveys and European Values Surveys 1981–4, 1990–3 and1995–7.
ICPSR version. 2000 [http://www.worldvaluessurvey.org/]. Ann Arbor, MI; Institute for SocialResearchPrint to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)69Очень хорошееХорошееУдовлетворительноеПлохоеОчень плохоеДанные по самооценке здоровья используются в Европейском Союзепри мониторинге ситуации и построении интегральных показателей здоровьянаселения (ожидаемой продолжительности здоровой жизни) с последующейразработкой практических рекомендаций по улучшению среднего уровняздоровья, уменьшению дифференциации, по нему, как внутри отдельныхстран, так и между ними.30В зарубежной литературеесть множестворабот,посвященныхвыявлению свойств самооценки здоровья и механизмов, лежащих заоцениванием собственного здоровья людьми.Срединихрядработпосвящендальнейшемуизучениюпредсказательных свойств этого показателя (в отношении смертности иобъективных показателей здоровья) в различных странах, в том числеразличиям по полу [напр.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
