Диссертация (1098989), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Zheng и соавторы (2010), получили такие данные, когдамаскировали произносимое человеком слово шумом или подавали внаушники слово, иное, чем то, которое произносил человек. Разница вактивации между этими условиями может быть объяснена только тем, чтоесть взаимодействие между афферентной и эфферентной системами вмомент самого высказывания. Коррекция реализуемого высказыванияпроисходит после сравнения эталонов того, что должно быть, с тем, чтореально получается.Нетрудно заметить, как сильно эти новые данныенейровизуализации перекликаются с идеями об обратной афферентацииП.К. Анохина и рефлекторном кольце Н.А.
Бернштейна, а также, свыделением афферентной моторной афазии, как еще одного независимоготипа нарушения речи А.Р. Лурия.Такимобразом,можносказать,чтопорезультатам20летнейровизуализационных исследований мы не узнали чего-то принципиальнонового о структурно-функциональной организации речи, кроме болееточного описания структур, входящих в ее состав на модели интактногомозга.1.3 фМРТ речи в клинической практике.Основной сферой практического приложения метода фМРТ являетсякартирование функционально значимых зон в рамках нейрохирургическоголечения опухолей, артериовенозных мальформаций и симптоматическихэпилепсий (Rutten, Ramsey, 2010). И хотя данный метод еще не получилстатус полноправного клинического метода исследования, по даннымклинических работ, его использование оправдано, так как позволяет на 50%сократить время операции, спланировать хирургический доступ и отобратькандидатовнавнутриоперационноекартирование28функций (Kim, Singh, 2003).Назначение фМРТ-исследования пациенту происходит в том случае,если лечащий врач видит, что зона предполагаемого хирургическоговмешательства находится вблизи от функционально значимых зон мозга.Область мозга называется функционально значимой, если ее повреждениевызывает стойкое нарушений двигательных или познавательных функцийчеловека и снижает качество его жизни.
На этом месте справедливо можетвозникнутьвопрос,раз,структурно-функциональноестроениекорыголовного мозга уже известно, зачем же локализовать функции уконкретного пациента? Это необходимо, поскольку даже в норме в сфереанатомических особенностей мозга существуют большие индивидуальныеразличия, вызванные как генетическими, так и средовыми факторами.
Темболее при наличии патологии, благодаря пластичности индивидуальногомозга и функциональным перестройкам, расположение функциональных зонотносительно анатомических ориентиров может еще в большей степениварьировать (Kolb, Gibb, 2007).Какужеговорилосьвыше,вобластифундаментальныхнейровизуализационных исследований уже совершается переход от узколокализационистских представлений к «системно-динамическим», в то времякакклиническоефМРТвсеещеруководствуетсяупрощеннымипредставлениями о функциональной организации коры головного мозга. Этипредставления основываются на описании ограниченных зон, связанных спорождением и пониманием речи (зоны Брока и Вернике) и игнорируют всюсложностьструктурно-функциональногостроенияречи(Rutten,Ramsey, 2010). Так, в статье Smits et al.
(2006) в разделе «нейроанатомияречи» излагается устаревшая концепция Вернике-Лихтгейма, а в работе посравнению активирующих задач для предоперационного обнаруженияречевых зон авторы искренне удивлены тем, что при выполнении задач напонимание речи активируются не только височные, но и лобные структуры, а29припорожденииречи,нетольколобные,ноивисочные(Pouratian et al., 2002).При использовании функционального картирования для планированиянейрохирургических операций выдвигаются специфические требования клокализации зон. С одной стороны, на уровне отдельных локализуемыхфункциональных областей, важно минимизировать ошибку второго рода, т.е.случаи, когда области активации, на самом деле принимающие участие вреализации исследуемой функции, ошибочно исключаются из анализа. Сдругой стороны, на уровне мозга как целого, важно добиться более точнойлатерализациифункциональномисследуемойфункции.картированииимеетсяНесмотрятенденциянакто,чтоприбилатеральнойактивации гомологичных зон, важно выявить, какое полушарие (левое илиправое) может считаться ведущим по данной функции и повреждение какогоиз гомологов будет критично (Fernandez et al., 2003; Tharin, Golby, 2007,).Качество данных, получаемых методом фМРТ, зависит не только оттехнических характеристик томографа, параметров сканирования, подбораактивирующей задачи, но и от того, насколько хорошо испытуемыйвыполняет предложенное ему задание и следует инструкциям врача.
Поэтомув случае клинической фМРТ существует специфика в организациипроцедуры исследования. Задание для функционального картирования мозгаметодом фМРТ должно быть подобрано так, чтобы пациент мог еговыполнять на протяжении всего исследования и на должном уровне. Дляэтого перед фМРТ-картированием целесообразно проводить предварительноенейропсихологическое обследование пациента. Это помогает выбратьактивирующую задачу, доступную для выполнения пациентом, если он ужеимеет нарушения исследуемой функции или не способен удерживатьинструкцию и переключаться между заданиями в ходе чередующихся серийосновных и контрольных проб. Поэтому, в отличие от экспериментальногоиспользованияметода,гдепроцедураисследованиястрого30стандартизирована, в клинической практике процедура модифицируется сучетом тех когнитивных и двигательных нарушений, которые ужесуществуют у пациента.
Например, при невозможности пациента следоватьинструкции нужно присутствие ассистента рядом во время сканирования,который бы побуждал пациента, как к началу выполнения активирующейзадачи, так и смене деятельности в нужный момент; либо при трудностяхпространственнойориентировкиупациента,нужнодополнительноемаркирование правой и левой сторон. При этом важно иметь нескольковариантоводногодобровольцах,ичтобытогожеподбиратьзадания,вариантпроверенныхдлякаждогоназдоровыхпациентавиндивидуальном порядке (Rutten, Ramsey, 2010).РезультатыфМРТ-картированияхорошосовпадаютсзолотымистандартами картирования мозга в сфере моторных и гностических функций,хуже в сфере речевых (Tharin et al., 2007). Наибольшие трудности вфункциональном картировании речевых зон связаны с выявлением зоныБрока.Активирующиенедостаточнонадежныезадачи,предназначенныерезультаты.Так,удляпациентовэтого,даютидущихнанейрохирургическое лечение, зрительная кора обнаруживается в 100%случаев, Вернике – 91% случаев, а зона Брока только в 77% случаев (Kim,Singh, 2003).
Среди причин неуспеха при локализации авторы называютнарушения психических функций пациента, не дававшие ему выполнятьактивирующую задачу, и некорректируемые движения головой привыполнении задания (Kim, Singh, 2003).Кроме того, результаты, полученные методом фМРТ, имеют невысокуюнадежность и валидность. Так, воспроизводимость результатов в областиБрока составляет 55% у здоровых испытуемых (Mayer et al., 2006) и 48,9 % упациентов (Fernandez et al., 2003). Сопоставление результатов картированияречи методом фМРТ с золотым стандартом картирования функций в кореголовного мозга – прямой стимуляции коры во время нейрохирургических31операций, - показали, что результаты двух способов картирования отстоятдруг от друга на 2 сантиметра (Roux et al., 2003).Валидность и надежность результатов можно повысить, используянесколько заданий, направленных на локализацию и латерализациюопределенной функции. Этот подход к локализации определенных речевыхзон назвали «комбинированным анализом» (Ramsey et al., 2001; Roux et al.,2003; Roberts et al., 2003).Такжесовершеномножестворазличныхпопытокувеличенияэффективности активирующих заданий для локализации зоны Брокапосредствомразработкиновыхновыхзадачисследования.Так,вспециальных работах (см., например, Kim et al., 2009) и в нашемисследовании (Власова и др.
2011) было показано, что использование заданияна актуализацию ассоциативных рядов - «ассоциации на заданную букву»гораздо эффективнее приводит к активации в области Брока, чем простоеназывание предметов по их изображениям. Тем не менее, надо отметить, чточаще всего на процедуру фМРТ для выявления передней речевой зонынаправляют пациентов с различной патологией, локализованной в левойлобной доле.
Данная группа пациентов даже без афатических нарушенийиспытывает значительные затруднения при выполнении заданий наактуализациюассоциативныхрядоввсилусниженияфункцийпрограммирования, регуляции и контроля деятельности (Лурия, 1969; Henry,Crawford, 2004). Поэтому, довольно эффективное задание по результатамисследования на норме, для данной группы пациентов не пригодно, оно неприводит к получению активации в искомой зоне, поскольку они не могутвыполнять данное задание на достаточно высоком уровне. Распространеннаяв клинике задача на называние по картинкам удобна по многим причинам.Во-первых, реалистичные картинки легче распознать на экране, чем строкибукв для чтения.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
