Диссертация (Эффективность применения системы для восстановления статического и динамического равновесия у пациентов с нарушением постурального баланса после острого нарушения мозгового кровообращения), страница 7

Методы исследованияДляоценкиэффективностипредлагаемойкоррекционнойметодикиприменялись клинические и инструментальные методы обследования.В ходе клинического исследования особое внимание было акцентировано нажалобы пациента, основными среди которых были выделены: нарушениевертикальной устойчивости и координации, изменение походки. Параллельноосуществлялся сбор анамнеза заболевания (фактр, спровоцировавший ОНМК,длительностьзаболевания)ианамнезажизни(ранееперенесенныеисопутствующие заболевания, влияющие на процесс реабилитации).Определение мышечной силы и степени пареза проводилось с помощьюшестибалльной шкалы оценки мышечной силы (по L.

McPeak, 1996; M. Вейсс,1986) посредством мануального тестирования, основанного на принципе«напряжения и преодоления». Шкала позволила оценить соотношение мышечнойсилы, объема движений и степени пареза (Приложение 1).При оценке тонуса мышц конечностей осуществлялись пассивные движенияв суставае в среднем темпе с определением ощущаемого сопротивления. Спомощью пальпации оценивали такие свойства мышц как вдавливаемость иупругость. Показатели мышечного тонуса фиксировались с помощью шкалыспастичности Ашфорта (по R.

Bohannon, V. Smith, 1987; D. Wade, 1992)(Приложение 2).Координация движений оценивалась с помощью координаторных проб,хорошо зарекомендовавших себя в клинической практике: пробы на удержаниеравновесия в простой позе Ромберга, пальце-носовой пробы в вертикальномположении (попадания указательного пальца в кончик носа с закрытыми глазами)36и пяточно-коленной пробы в горизонтальном положении (попадания пяткой вобласть передней поверхности коленного сустава с последующим низведениемпятки к нижней трети голени с закрытыми глазами) (Приложение 3).Оценка сложных двигательных актов и степени пареза в пораженныхмышечных группах осуществлялась с помощью индекса Мотрисайти в связи стем, что у обследуемых пациентов имели место нарушения в несколькихмышечных группах (гемипарез).

Валидность и надежность шкалы доказана при ееапробацииупостинсультныхбольных(WadeD.,1992).Тестированиепредполагало суммирование баллов для каждой конечности на стороне пареза иконтрлатеральной стороне после выполнения заданий, представленных вприложении 4.Применение шкал позволяет оценить правильность и своевременностьприменяемой коррекционной методики. Шкала как инструмент оценки должнабыть надежной, валидной и чувствительной.

Надежность шкалы выражается вточности и устойчивости результатов измерения, защищенностью от случайныхошибок. Кроме того у пациентов с нарушением ПБ после ОНМК в процессеприменения коррекционной методики с включением системы для восстановлениястатического и динамического равновесия необходимо было определитьобоснованность применения шкал (валидность). Для того чтобы определитьнадежность,чувствительность,валидностьбыливыбранышкалыфункционального тестирования: Dynamic Gait Index, Berg Balance Scale, Тинетти.Мы использовали много шкал для того, чтобы определить какая из них, какимобразомбудетреагироватьнанашивоздействия,ибудутлиониоднонаправленными.Посредством шкалы Dynamic Gait Index, состоящей из 8 заданий,проводилась оценка функции ходьбы в различных условиях (простых, сизменением скорости движения, с поворотами головы, ходьбы с перешагиваниемпрепятствий, способность передвижения по лестнице) и риска падения при ходьбес максимальной оценкой – 24 балла [158].

В зависимости от суммы набранныхбаллов пациенты делились на 2 группы: I группа (0 - 18 баллов) - высокий риск37падения при ходьбе; II группа (19 - 24 балла) - низкий риск падения при ходьбе(Приложение 5).Состояние функции равновесия в различных положениях (сидя, изменениеположения тела, вращение головы и туловища, стоя с открытыми и закрытымиглазами, на одной ноге, наклоны в стороны) и способность пациента ксамостоятельному передвижению (без поддержки, дополнительной опоры)определялись с помощью шкалы Berg Balance Skale [K. Berg, G.

Bravo, K. Berg, S.Wood-Dauphinee, J. I. Williams]. Максимальная сумма потенциально набранныхбаллов по данной шкале равняется 56. Сумма набранных баллов позволяла делитьпациентов на 3 группы: I группа (0 - 20 баллов) - передвижение в инвалидномкресле; II группа (21 - 40 баллов) - передвижение с помощью дополнительныхсредств опоры или посторонней помощи; III группа (41-56 баллов) – полнаянезависимость при передвижении (Приложение 6).Посредством функциональной шкалы Тинетти оценивалась успешностьвыполнения статических и динамических двигательных заданий и степеньимеющихся нарушений равновесия. Тестирование пациента проводилось по двумблокам: общая устойчивость и походка, с последующей оценкой степенинарушений общей двигательной активности (Приложение 7).По результатам исследования с использованием шкалы Тинетти степеньнарушения устойчивости оценивалась следующими категориями: значительная(0-10 баллов), умеренная (11-21 баллов), легкая (21-22 балла), норма (23-24балла).Аналогичныекритерииоценки,толькосдругимичисловымивыражениями, описаны и при характеристике походки (значительные – 0-10баллов, умеренные – 11-13, легкие – 14-15, норма - 16).

Отдельным пунктом вшкале описана степень нарушения общей двигательной активности: значительная– 0-20 баллов, умеренная – 21-33, легкая – 34-38, норма – 39-40.При проведении компьютерной стабилометрии (КС) соблюдались всетребования,установленныестабилометрииздравоохранениииМосковскимбиоуправленияипоисследованияхконсенсусомпоприменениювпрактическомДиагностическоеисследованиеопорной[75].реакции38осуществлялиспомощьюстабилометрическогокомпьютеризированногокомплекса для диагностики состояния функции равновесия, заболеванийдвигательной сферы и проведения активной реабилитации «СТАБИЛО-МБН» сприлагаемым специально разработанным пакетом программного обеспечения«Стабилометрия»исследованием(научно-медицинскаяопределялисьфирма«МБН»,индивидуальныеРоссия).параметрыПередпациента,используемые для расчета ряда стабилометрических характеристик: рост (мм),длина стопы (мм), расстояние лодыжка-носок (мм), ширина стопы (мм),клиническая база (мм).АБРис.

1. Комплекс стабилометрический компьютеризированный«СТАБИЛО-МБН» (А); регистация стабилометрических данных (Б).КС проводилась с использованием методики «тест Ромберга, Европейскийвариант,20сек».Обследованиеосуществлялосьследующимобразом:39испытуемый, стоя на платформе босиком в европейской позиции (стопыустанавливались согласно нанесенной на платформе разметке с разведениемпередних отделов стоп под углом 30 градусов), фокусировал взгляд в течение 20секунд на специальном маркере (белый квадрат с диагональю 5 см на расстоянии3 метров прямо перед глазами пациента) – положение «глаза открыты» (ГО), споследующим удерживанием равновесия в аналогичных условиях, но сзакрытыми глазами – положение «глаза закрыты» (ГЗ) (Рис.

1 А, Б). Применениеэтого теста позволило оценить степень влияния проприоцептивной системы насохранение вертикального положения пациента при исключении влияниязрительного анализатора.Во время регистрации стабилометрических данных пациент стоял повозможности прямо, исключались любые средства дополнительной опоры. В ходестабилометрического исследования оценивались следующие показатели: скоростьперемещенияОЦД(V,мм/с),площадьстатокинезиограммы(S,мм²),коэффициент Ромберга (QR, %).Для объективизации функционального состояния периферических нервов иконтроляэффективностиреабилитациииспользовалисьметодыэлектромиографии (ЭМГ) и электронейромиографии (ЭНМГ).Реализацияуказанныхдиагностическихметодовосуществляласьспомощью комплекса электронейромиографического компьютеризированногочетырехканального «Нейромиограф-01-МБН» с прилагаемым компьютернымпрограммным обеспечением (научно-медицинская фирма «МБН», Россия)(Рис.

2).Во время проведения диагностической процедуры пациент находился вкомфортном положении. Для регистрации электромиографических данныхиспользовались накожные электроды (в виде диска) с межэлектроднымрасстоянием 20 мм. Активный электрод располагался в проекции двигательноймышечной точки, референтный – над сухожилием, заземляющий кольцевойэлектрод располагался проксимальнее. Перед наложением электродов кожапациентаобрабатываласьспиртом,идляуменьшенияподэлектродногосопротивления использовался специальный гель. Электромиограмма с мышц40верхних (m.