Диссертация (Эффективность применения системы для восстановления статического и динамического равновесия у пациентов с нарушением постурального баланса после острого нарушения мозгового кровообращения), страница 4

Данные изменения определяютактуальность восстановительных мероприятий у пациентов с нарушением ПБпосле ОНМК в бассейне средней мозговой артерии на этапах реабилитации,направленых на стимуляцию двигательных центров в коре головного мозга идвигательных нейронов спинного мозга, генерирующих афферентный ответ, нафоне которого восстанавливается утерянный безусловный рефлекс и устраняетсяпатологическая проприоцептивная афферентная импульсация с дальнейшимвосстановлениемкинестетическоговосприятиярегуляциинормальногомышечного тонуса.1.3.Методы коррекции статического и динамического равновесия упациентов после острого нарушения мозгового кровообращенияВ настоящее время хорошо известно, что реабилитацию пациентов,перенесших ОНМК, следует начинать сразу после стабилизации жизненноважных функций (в первую очередь - гемодинамических).

При соблюдении этогоусловия лечение положением, массаж, пассивная, дыхательная гимнастикапроводятсяспервыхреабилитационныхднейпослемероприятийОНМК.(статическиеСрокначаланагрузки,активныхвертикализация,активные упражнения) индивидуален и зависит от характера и выраженностинарушения мозгового кровообращения, сопутствующих заболеваний [6, 55, 57, 73,91, 92, 93, 94, 112, 205]. Ранняя реабилитация пациентов после инсультаспособствует профилактике ряда осложнений, обусловленных гипокинезией игиподинамией, как со стороны дыхательной (ателектаз, пневмония, снижениежизненной ёмкости лёгких), так и сердечно-сосудистой систем (снижениеударного объема сердца и периферического сопротивления, уменьшение емкостивенозных сосудов нижних конечностей, тромбофлебит, тромбоэмболия легочнойартерии).

Указанные выше принципы реабилитации препятствуют развитию ипрогрессированиювторичныхпатологическихизменений,влияющихнасостояние ПБ и паттерн ходьбы, таких как гипотрофия мышц, снижениемышечной силы и толерантности к физическим нагрузкам, укорочение связочного21аппарата, развитие мышечных контрактур, остеопороз, пролежни [3, 4, 5, 6, 15, 55,82, 83, 85, 106, 225].Лечебную гимнастику (ЛГ) на основе индивидуального подхода пациентамс гемиплегией проводят в пассивном режиме, с глубокими парезами – в пассивноактивном, в случаях умеренно выраженных нарушений - активном [37, 38, 49, 84,138, 140, 228, 231]. Для восстановления ПБ используются традиционныекомплексы, направленные на восстановление равновесия и координации.

С цельюпостепенного нарастания дозы физической нагрузки используются различныеприемыиинвентарь,например,изменениеплощадиопоры,введениедополнительной поддержки с использованием трости и ходунков, искусственноеуменьшение потока афферентной информации (использование специальной обувис толстой подошвой, балансировочных подушек, стояние или ходьба с закрытымиглазами) [12, 22, 40, 59, 63, 65, 126, 174, 206, 229].Впервыефизиологическоеобоснованиепримененияфизическихупражнений с точки зрения «двигательного обучения» и подробная ихклассификация была предложена в 40-х годах С.И. Уваровой-Якобсон (1941).Подробно изучив основы физической реабилитации, автор описала своюметодику, которая ограничивается выработкой изолированных движений и непредусматривает тренировку позной устойчивости.Помимо выработки изолированных движений у пациентов со спастическимгемипарезом А.С.

Иноземцева (1941) рекомендовала активно практиковатьупражнения, направленные на восстановление устойчивости вертикальной позы(перенос веса тела с одной нижней конечности на другую, удерживаниеравновесия на здоровой и паретичной нижней конечности, перешагиваниепаретичной нижней конечностью препятствий и др.).Дифференцированный комплекс ЛГ, описанный в работах Г.Р. Ткачевой(1968), Л.Г.

Столяровой (1974) предусматривает как тренировку изолированныхдвижений путем усиления суставно-мышечного чувства благодаря четкомуразграничению больным всех видов пассивных и активных движений, так ивосстановление статического равновесия и паттерна ходьбы.22Аналогичное направление в своей методике, акцентирующей внимание навосстановление вертикальной устойчивости и ходьбы у больных с гемипарезами,предложил В.Н. Мошков (1972), где было рекомендовано осуществлятьмышечное переобучение посредством активациии двигательных синкинезий.Большойинтересвотношениивосстановленияикомпенсациистатолокомоторных нарушений представляют комплексы проприоцептивныхтренировок.

В частности, метод «проприоцептивного облегчения» Kabat и Knott(1953), система усиления шейно-тонических рефлекторных связей В. и К. Bobath(1957) и методика «условных движений» W.M. Phelps (1956), способствующиевосстановлению проприоцептивной чувствительности, двигательной активности,улучшению статического и динамического равновесия.ДлявосстановленияонтогенетическиПБвориентированнаяпоследниегодыкинезотерапия,активноиспользуетсявключающаяэлементыспециализированных систем: Баланс, Фельденкрайса, Войта, проприоцептивногонейромышечногопроторения.Использованиеэтихметодикспособствуетэтапному восстановлению динамического стереотипа туловища, верхних инижнихконечностей(торможениюнефизиологическихдвиженийипатологических позных установок), увеличению амплитуды и точности активныхдвижений, борьбе с повышением мышечного тонуса и выравниванию егоасимметрии,улучшению(проприоцептивный,сенсорноговизуальный,обеспечениявербальный,двигательныхтактильныйактовконтроль),восстановлению статического стереотипа вертикального положения, обучениюнавыкам симметричной ходьбы [99, 105].

В работе Г.Е.Ивановой (2003, 2006)после проведенного курса онтогенетически ориентированной кинезотерапии упациентов с ОНМК отмечено значимая динамика качественных признаковвыполнения координаторных проб (пробы на удержание равновесия в пробеРомберга, пальце-носовой и пяточно-коленной проб) в виде увеличения точности,симметричности и скорости выполнения проб; была определена тенденция кнормализации тонуса мышц при увеличении показателей мышечной силы;23статистически достоверное увеличение показателя качества жизни по шкалеBarthel (р<0,005).Для сохранения афферентации от суставных и мышечно-сухожильныхрецепторов при замыкании суставов нижних конечностей и позвоночника,сохраненияадекватноговлиянияактивностьвестибулярныхинапозно-тоническуюпостуральныхидинамическуюрефлекторныхреакций,иавтоматизмов в острейший (в первые 24-48 часов) и острый период ОНМКпроводится пассивная или активная вертикализация в зависимости от тяжестисостояния пациента.

Вертикализация расширяет функциональные возможностипациента, создавая базу для его дальнейшей активизации, позволяет в короткиесроки адаптировать пациента к ортостатической нагрузке с минимальнымигемодинамическимиафферентногорисками,потока,способствуетувеличениюзапускумышечнойдополнительногосилы,уменьшениюпатологического тонуса в нижних конечностях, позволяет активизироватьшаговые синергии у больных с грубыми расстройствами равновесия и ходьбы.Ранняя вертикализация, по сути, лежит в основе последующего динамическоговосстановлениявестибулярных,постуральныхреакцийидвигательнойактивности [2, 25, 26, 47, 67, 102, 103, 142].

Современные роботизированныевертикализаторы,помимосвоейосновнойфункции–вертикализации,осуществляют тренировку элементарного, жестко детерминированного движения,к сожалению, часто только в одной плоскости.В 2010 году группой отечественных авторов на примере 17 пациентов сишемическим инсультом в остром периоде показана возможность использованияпассивной вертикализации с применением аппарата «Lojer 1445YH» (Lojer,Финляндия)вкачествеодногоизкомпонентовраннейреабилитации,способствующей расширению функциональных возможностей пациента идостоверному улучшению функциональных исходов по индексу Бартел имодифицированной шкале Рэнкина, регрессу очаговой симптоматики по NIHSS(р<0,005) [67].24Аналогичные исследования были проведены у больных в остром периодеОНМКсприменениемразработанногороссийскимиученымилечебно-диагностического комплекса «Вертикаль», сочетающего в себе кровать тренажердля нижних конечностей и функциональную электростимуляцию.

К окончаниюреабилитационного курса отмечен регресс очаговой симптоматики по NIHSS(р<0,005), улучшение функционального исхода по индексу Бартел (р<0,005),определена тенденция к уменьшению степени пареза по шкале Л. Мак-Пика иМ.Вейсса,нарастаниюдвигательнойфункциипошкалеФугла-Мейера,увеличению электрической активности мышц нижних конечностей и объемадвижений в коленном и голеностопном суставах [102, 103].Наиболее изученным и популярным как в России, так и за рубежом,являетсяроботизированныйвертикализатор«Erigo».Динамическаявертикализация с его помощью согласно результатам исследования В.Д.Даминова и соавторов (2012) способствует достоверному увеличению мышечнойсилы (с 2,84±0,24 до 3,72±0,17 баллов) и объема движений в коленном суставе (с8,4±1,7 до 30,2±2,4 градусов), повышению индекса повседневной активности пошкале Бартел (с 30 до 52 баллов).Дальнейшее восстановление ПБ, правильного динамического стереотипа,торможениепатологическихпозныхустановокинефизиологическихдвигательных актов, восстановление амплитуды и точности активных движенийпроводится на основе введения в реабилитационную программу мероприятий сиспользованиемэлектромеханическихроботизированныхмеханотренажеров(LokoHelp, Gait Trainer 1, Haptic Walker) и механических экзоскелетов (ALEX,Lokomat, Auto Ambulator) [25, 27, 39, 69, 79, 96, 116, 117, 159].За последние 15 лет проведено много исследований как отечественными,так и зарубежными специалистами, с включением в восстановительный процесспациентовспостинсультнымигемипарезамироботизированнойсистемы«Lokomat».