Диссертация (Эффективность применения системы для восстановления статического и динамического равновесия у пациентов с нарушением постурального баланса после острого нарушения мозгового кровообращения), страница 3

Н.В. Денискина (2009) в результате проведенного исследованияпредположила, что в поддержании ПБ во фронтальной плоскости большая рольпринадлежит мышцам бедра.В такой мультисегментарной биомеханической системе синтезируетсяогромное число степеней свободы движения, что значительно усложняетконтроль позы [8, 179]. Как следствие, возникает проблема избытка вариантовдвижений, многие из которых не всегда являются эффективными [217, 222].Внимание на это положение еще в 1947 году обратил Н.А.

Бернштейн. Авторпредположил, что решением, с помощью которого ЦНС устраняет избыточноеколичествовариантовсогласованныедвижений,чередованияявляютсясокращениясинергии,мышцприобеспечивающиеавтоматизированныхдвижениях: ползании, ходьбе, беге [7]. Согласно концепции, представленной Н.А.Бернштейном,равновесие,пространственнуюкоординациюиточностьобеспечивает уровень С построения движений (пирамидная и стриарная системы).Пластику, ловкость и индивидуальные особенности моторики, в частностиособенности ходьбы, определяет уровень синергий В (таламо-паллидарный).15Простые слагаемые движения (тонус, реципрокную иннервацию, силовые,скоростныеидругиехарактеристикимышц)формируетуровеньА(руброспинальный).

Деятельность уровня В реализуется через уровень А,подчиняясьвышележащемууровнюС[7,125].Взависимостиотпредназначаемой функции постуральные синергии разделяют на выпрямляющие,предвосхищающие, поддерживающие, реактивные, защитные, спасательные [7,123].

Дополнительно в эту классификацию следует внести компенсаторныепостуральные синергии [195].Выпрямляющие синергии осуществляют постуральную поддержку припереходе человека в вертикальное положение. Поддерживающие синергиипозволяют удерживать общий центр масс (ОЦМ) в пределах площади опоры исохранятьвертикальноеположениетелапутемизменениятонусаантигравитарных мышц спины и нижних конечностей. Предвосхищающиесинергии совершенствуются в процессе двигательной практики и помогаютосуществлять выбор наиболее устойчивой позы за счет увеличения базы опорыилисокращениямышцсфиксациейсуставов[152,195].Реактивныепостуральные синергии чаще всего являются ответом на внешнее возмущение(спотыкание, поскальзывание) и включаются, когда предвосхищающие несправляются. Спасательные синергии, активизируясь смещением ОЦМ запределы площади опоры, предупреждают падение.

При этом вертикальная позасохраняется за счет стабилизации ОЦМ в пределах сместившейся площади опорыпосредствомосуществленияшагавсторону,подъемаруквверхилииспользования дополнительной опоры. Защитные постуральные синергиивключаютсядляуменьшениявероятноститравмыприпадениипутемвыбрасывания рук в сторону падения или группировки тела. При совершениипроизвольныхкорректировкам,движенийкоторыебольшоезначениесопровождаяотводитсядвижения,постуральнымпредотвращают,минимизируют смещение ОЦМ и позволяют эффективно выполнять перемещениев пространстве [128, 227].16Помимо стратегий и синергий важным механизмом в поддержании ПБявляются рефлексы [100, 101, 125, 194, 209]. Спинальные рефлексы представляютсобой изменение нейронной активности, которая провоцируется спинальнымиафферентными импульсами и приводит к запуску или торможению двигательногоакта.

Простые рефлексы можно представить «набором» элементарных позных идвигательных программ, которые способны модифицироваться, интегрируясь впреднамеренное движение. В данном случае организм выбирает нужныепрограммы, не привлекая ЦНС к разработке деталей их выполнения.Поддержаниеустойчивостителавположениистояобеспечиваетсяпостуральными статическими (тоническими рефлексами, рефлексами положения)рефлексами, обеспечивающими поддержание положения тела в пространстве, засчет автоматического регулирования тонуса мышц с участием особой сложнойиннервационной системы [9, 36, 109, 125].

Важную роль в качестве афферентнойсистемы при регуляции ПБ в положении стоя играют проприоцептивные исоматосенсорные сигналы (в частности, опорная афферентация, импульсация созрительного и вестибулярного анализаторов) [192]. Положение тела и головы впространстве и по отношению друг к другу регулируется «лабиринтнымустановочным рефлексом на голову». Посредством «лабиринтного рефлекса наглаза» каждому положению головы в пространстве соответствует определенноеположение глазного яблока в орбите [125]. Важную роль в реализации функцийвестибулярной системы играет вестибулоокулярный рефлекс, включающий трикомпонента (горизонтальный, вертикальный, торсионный, или вращательный),соответствующие трехмерному пространству [13].

Вестибулярная и зрительнаясистемы посредством вестибулоокулярного рефлекса обеспечивают ассоциациюафферентных импульсов, поступающих от вестибулорецепторов полукружныхканалов и отолитового аппарата и их передачу к глазодвигательным мышцам, темсамым обеспечивая ориентацию тела в пространстве, восприятие информации одвижении, фиксацию взора и поддержанию позы [13]. «Шейный рефлекс наглаза» обеспечивает стабильность изображения на сетчатке обоих глазнезависимо от перемещения головы и туловища в пространстве. «Шейный17рефлекс на конечности» регулирует тонус конечностей посредством активизациифлексоров верхних и экстензоров нижних конечностей при выполнении сгибанияили разгибания головы в атланто-окципитальном суставе [125]. Следует отметить,что шейные и лабиринтные рефлексы отчетливо проявляются в условияхпатологии ЦНС при снижении регуляторных влияний коры головного мозга, исамостоятельно не проявляются у здорового взрослого человека.Помимо статических рефлексов, обеспечивающих нормальную позу вположениистоя,сидя,лежа,описаныстатокинетическиерефлексы(установочные), которые компенсируют смещение тела при активных ипассивных движениях.

Установлено, что основным местом локализации сложнойсистемы рефлекторных механизмов равновесия, обеспечивающих определенноеположение тела в пространстве, является ствол мозга [36, 66, 109].Таким образом, процесс управления и поддержания ПБ в каждомконкретномслучаефункциональнойобеспечиваетсярегуляциейислаженнойсложныммногоуровневойвзаимодействиеманатомо-определенныхрефлексов, синергий, стратегий.1.2.Особенности нарушения статического и динамическогоравновесия у пациентов после острого нарушения мозговогокровообращения в бассейне средней мозговой артерииСиндром центрального гемипареза, возникающий при ОНМК в бассейнесредней мозговой артерии, часто сопровождается нарушением статического идинамического равновесия, формированием патологического стереотипа ходьбы(гемипаретическая,спастическая,пирамиднаяпоходка).Уподавляющегобольшинства больных с ОНМК (81,2%) на фоне нарушения координаторныхмеханизмов выявляется дискоординация и пространственная дезориентация [6,119, 127, 129, 131, 132, 133, 134, 143, 155, 156, 157].

Статолокомоторныенарушенияобусловленыпатологическимизменениемпроприоцептивнойчувствительности, корковой регуляции движения и сохранения равновесия, атакжеснижениеммышечнойсилы.Нарушениянейрофизиологических18механизмов в результате дезорганизации дифференцированной регуляции α– и γ–мотонейронов, гипервозбудимости спинальных α–мотонейронов, и особенноуменьшения активности ингибирующих волокон в комплексе с расстройствоммеханизма «γ-нейрон-мышечное веретено», поражением волокон пирамидныхпутей и волокон кортикоруброспинальных, кортикоретикулоспинальных икортиковестибулоспинальных трактов, приводят к развитию спастичности [139].Изменение тонуса мышц является одним из наиболее часто встречающихсяпоследствий церебрального инсульта (у 80-95% больных, перенесших инсульт).Мышечный гипертонус препятствует нормальной реализации акта движения,негативно влияет на восстановление мышечной силы и объема движений вконечностях, функции ходьбы и самообслуживания [24, 27, 223].Повышение тонуса мышц при постинсультном гемипарезе большевыражено в аддукторах плеча, сгибателях верхней конечности, пронаторахпредплечья и разгибателях нижней конечности, что определяет типичную дляпостинсультных статолокомоторных нарушений позу Вернике–Манна [23, 30, 60,119, 146, 147, 148].

Замыкание коленного сустава позволяет опираться напаретичную нижнюю конечность, несмотря на слабость и нарушение автоматизмаработы мышц в цикле шага. По данным Д.В.Скворцова (2007, 2010), подобнаяходьба определяет смещение ЦД тела вперед за счет наклона корпуса, при этомпроекция ОЦМ находится впереди коленного сустава, что обеспечивает егопассивное замыкание. Постуральные нарушения у больных с гемипарезомсвязаны со смещением проекции ОЦМ, как правило, на здоровую нижнююконечность и вперед, что является компенсаторной реакцией.

Существует мнение,что такая асимметричная поза не столько связана с выраженностью пареза,сколько определена уменьшением потока сенсорной информации от паретичнойнижней конечности или расстройствами восприятия, приводящими к частичнойдезориентации в пространстве [86, 169, 175, 198, 207, 219]. По мнению рядаавторов, вариабельность статолокомоторных нарушений у больных, перенесшихинсульт, может быть связана с поражением высшего звена планирования ипрограмирования постурального контроля – вовлечением лобных долей,19моторной коры и пирамидного тракта. Другой характерный симптом нарушенияПБ у пациентов после инсульта – увеличение колебаний ОЦМ, как всаггитальной, так и во фронтальной плоскости, что приводит к меньшейстабильности в вертикальном положении.

При этом возрастает площадьстатокинезиограммы и скорость перемещения ОЦМ [90]. В работе К.И.Устиновой(2001) показано, что повышение мышечного тонуса ограничивает радиусколебаний ЦД, а именно, точки приложения равнодействующей сил давления натело и опорной плоскости, тем самым, увеличивая стабильность тела пациента иобеспечивая устойчивость у больных с синдромом центрального гемипареза.Следует отметить, что патологический статолокомоторный стереотип присиндроме центрального гемипареза способствует активизации механизмовкомпенсации направленных, прежде всего, на уменьшение функциональныхпотерь, оптимизацию двигательной и постуральной функций.

Благодаря этомустатическая и динамическая устойчивость обеспечивается:- увеличением длительности шагового цикла путем снижения темпа ходьбы,увеличения времени опорной и двухопорной фаз (за счет увеличения времениопоры на непораженную конечность);- осуществлением шага пораженной конечностью по типу «тройногоукорочения» (одновременное сгибание в тазобедренном и коленном суставах сотрывом стопы от пола за счёт отклонения корпуса назад);- полукруглым движением прямой пораженной нижней конечностью вокругвертикальной оси туловища («ходьба косца»);-«подволакиванием»выпрямленнойвколенномсуставенижнейконечности с элевацией таза и наклоном корпуса вперед [88, 89].Подобные способы компенсации в виде патологических статолокомотрныхстереотиповоченьбыстро«закрепляютсябольными»,последующаяихперестройка весьма затруднительна и значительно ограничивает возможностиреабилитации [48].Такимобразом,упациентовпослеОНМКразвиваютсявесьмаразнообразные статолокомоторные расстройства, среди которых серьезное20дезадаптирующее значение имеют нарушения ПБ.