Диссертация (Эффективность применения системы для восстановления статического и динамического равновесия у пациентов с нарушением постурального баланса после острого нарушения мозгового кровообращения), страница 5

A. Mayr и соавторы (2007) считают, что тренировки с использованиемданной системы особенно эффективны в раннем восстановительном периоде упациентов с нарушением ПБ, выраженным парезом и повышенным мышечным25тонусом. Исследование J. Hidler, D. Nichols (2009) показало, что у пациентов,посещавших тренировочные занятия на системе «Lokomat», увеличиваласьдлительностьспособствовалоопорынанижнююформированиюконечностьболеесосторонысимметричнойпареза,походки,чтолучшемуудержанию равновесия, росту мышечной массы и уменьшению процентногосодержание жира в исследуемых тканях.В России первый «Lokomat» появился в 2005 году. Практически тогда жерядом исследователей доказана эффективность и безопасность примененияроботизированных технологий в остром периоде инсульта, зафиксированостатистически значимое уменьшение пареза в нижней конечности и коррекциястатолокомотрных нарушений [27].В 2011 году в Е.А.Канкулова доказала, что включение роботизированногокомплекса «Lokomat» в комплексную программу реабилитации пациентов враннем восстановительном периоде полушарного инсульта в бассейне среднеймозговой артерии, позволило значимо уменьшить проявления пареза верхних инижних конечностей и нормализовать функцию ходьбы согласно данным индексаХаузера, оказало положительное влияние на показатели центральной (р˂0,05) ицеребральной гемодинамики (р˂0,001), способствовало большей активизациипроцессов в коре головного мозга и повышению пластичности двигательной зоныкоры (р˂0,05) по сравнению со стандартными реабилитационными методами.Рядом авторов отмечено, что у пациентов даже в позднем восстановительномпериоде ОНМК роботизированые тренировки при помощи системы «Lokomat»приводят к перестройке патологического локомотрного патерна, улучшениюравновесия, снижению риска падения [11, 54, 64, 77].Наряду со стационарными электромеханическими роботами на этапахреабилитации пациентов с ОНМК обосновано применение динамическихтренажеров: костюмов аксиального нагружения («Адели», «Гравитаст», «Регент»)и антигравитационного действия («Атлант», «Фаэтон», «ЕВА»).

Принциптерапевтического действия костюмов основан на изменении интенсивностипроприоцептивной афферентации, что создает мощный приток импульсов в зону26коры головного мозга, усиливая реакцию α-γ-мотонейронной системы иобеспечивает нейрофизиологические условия для удержания позы с последующейперестройкой систем супраспинального двигательного контроля на более близкоек норме физиологическое состояние [47]. В частности, доказано, что курсовоеприменение мультимодального экзоскелетного комплекса «Регент» способствуетулучшению временных характеристик ходьбы, что сопровождается уменьшениемзон активации в нижних теменных дольках, особенно в здоровом полушарии, изначительным увеличением зоны активации в первичной соматосенсорной идополнительной моторной областях [115].Самым эффективным средством восстановления статического стереотипавертикального положения, улучшения функции равновесия и профилактикипаденияявляетсяпроведениеактивныхдвигательныхреабилитационныхмероприятий.

В последние годы в практике двигательной реабилитации активноприменяетсяметодстабилометрическойкоррекциисиспользованиембиологической обратной связи (БОС) [20, 52, 117]. Во время процедуры пациентследит за перемещением отображаемого на мониторе положения своего ОЦМ иперемещает свой вес, изменяя распределение нагрузки между нижнимиконечностями, при этом выполняя задания компьютерной игры, в том числе сиспользованием игровых приставок с различным интерфейсом управления в видебесконтактных сенсорных игровых контролеров типa «Xbox 360», «Kinnect» ишлема виртуальной реальности (ВР).

С помощью программ ВР пациенты могутреагировать на слуховые, тактильные и зрительные сигналы-стимулы втрехмерном визуальном пространстве, которые частично или полностьюзамещает реальную среду. Реализация такого подхода возможна с помощьюинформационного обмена между элементами системы ВР [61, 62, 145, 150, 153,172, 218, 226]. Проведенные исследования показали, что применение методик ВРспособствует активизации корковых и подкорковых структур головного мозга,определяющих формирование правильного удержания вертикальной позы [137].В экспериментах выявлено, что префронтальная кора активируется, когдапациенты выполняют задачи, связанные с пространственным ориентированием.27На основании исследования ряда авторов [130, 136] показано, что прииспользовании ВР снижается уровень зрительно-пространственных нарушений. Вто же время, на основании результатов функциональной МРТ выявлены«активные» зоны головного мозга у пациентов в остром периоде инсульта вслучаях, когда использовалась игровая консоль «Xbox 360» («Kinect») привиртуальной игре в футбол [230], или при имитации танцевальных занятий [220].Восстановление функции координации и равновесия с коррекцией двигательногопаттерна возможно с использованием баланс-тренинга, в частности, на основеприменения стабилометрической платформы и ВР.

Баланс-тренинг, по сути,является методом коррекции асимметрии вертикальной позы с помощьюуправления, которое может осуществляться при использовании сигнала обратнойсвязи в виде колебаний ЦД, вынесенного на экран монитора.Б.Н. Бейн и Е.С. Шишкина (2014) отметили положительное влияниереабилитационного тренинга с использованием стабилометрической платформынаучно-медицинской фирмы «МБН» на показатели статического равновесия упациентов в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта.

Упациентов с легкой степенью постуральных нарушений регистрировалосьдостоверное (р˂0,05) снижение отклонения ЦД в саггитальной плоскости,уменьшение площади статокинезиограммы и коэффициента Ромберга. Такжеулучшился показатель положения ЦД во фронтальной плоскости при выполнениифункциональныхпроб,наблюдаласьтенденциякснижениюскоростиперемещения ЦД.Положительное влияние реабилитации с включением стабилоплатформ назначения статического равновесия у пациентов с ОНМК подтверждено многимирезультатамиисследований.Вчастности,применениереабилитационнойпрограммы с использованием роботизированных тренировок на платформе КОБС(КОординация, Баланс и Сила) у больных с ишемическим инсультомспособствовало достоверному уменьшению двигательных и координаторныхрасстройств, что подтверждалось, наряду с регрессом клинической симптоматики,результатами теста шкалы NIHSS в раннем восстановительном периоде и Тинетти28(улучшение показателей походки и устойчивости на 49 % в раннем и на 23% впозднем восстановительном периоде) [33].Большой интерес представляет авторская методика коррекции равновесия иходьбы, подробно описанная в работе М.В.

Аброськиной (2013), основанная надозированном целенаправленном смещении ЦД и активизации предвосхищающихсинергий (МАПС-1 – методика активизации постуральных синергий) у больных ввосстановительном периоде ОНМК в вертебро-базилярном бассейне. По мнениюавтора, эффективность предлагаемой методики сопоставима с применениемклассических методов БОС-коррекции. Применение МАПС-1 способствовалоулучшению стабилометрических показателей: уменьшению длины пути ОЦМ с733,77 до 544,66 мм (р ˂ 0,001), площади статокинезиограммы с 825,60 до 424,33мм² (р ˂ 0,001), скорости смещения ОЦМ с 14,39 до 11,08 мм/с (р˂0,05).Наблюдалось значимое улучшение пространственных и временных параметровшага (р ˂ 0,05), снижение риска падения при ходьбе (по шкале Berg Balance Skaleс 38 до 46 баллов, при р ˂ 0,001; по шкале Dynamic Gait Index с 15 до 22 баллов,при р ˂ 0,001).С точки зрения коррекции статолокомоторных нарушений привлекаютвнимание исследования, проведенные в отношении отечественных авторскихметодик:- методика активизации тазобедренной стратегии поддержания равновесияпри помощи стабилизирующих платформ с уменьшенной площадью эффективнойопоры (ГС-2);- методика активизации вестибулярного анализатора посредством смещенияЦД в вертикальной плоскости (МАВ-1).После курсов реабилитационного воздействия с применением указанныхметодов коррекции статолокомоторных нарушений у больных с атактическиминарушениями в восстановительном периоде ишемического инсульта в вертебробазилярном бассейне отмечено статистически значимое (р˂0,05) улучшениеосновных стабилометрических показателей, пространственных и временныхпараметров шага, данных шкал Berg Balance Skale, Dynamic Gait Index.29Полученные результаты указывают на улучшение статического равновесия,коррекцию стереотипа ходьбы и снижение риска падений.