Диссертация (Диагностическая и прогностическая значимость нарушений углеводного обмена в оценке лечения острого деструктивного панкреатита), страница 6

В настоящее время существует достаточно многоантиоксидантных препаратов: олифен, мексидол, эмоксипин, димефосфон,полиоксидоний, диквертин, танакан и др., - эффективность их доказананемногочисленнымколичествомрандомизированныхисследований(Пинегин Б.В., 2004; Никишова М.С., 2005; Герасименко А.В., 2006; МальС.В., 2007), однако их использованию предпочитают, по-прежнему,применение антиферментные препаратов, таких как контрикал, гордокс,трасилол. При этом имеется научное доказательство их неэффективности приприменении спустя 3 суток с момента заболевания. Следует подчеркнуть, чтоиз всех блокаторов протеаз только габексат (ингибитор трипсина) проникаетв паренхиму поджелудочной железы и парапанкреатические ткани, блокируяактивированные протеазы.

Однако данный препарат не зарегистрирован вРоссии для использования. Остальные препараты этой группы не оказываютникакого действия на панкреатическую секрецию, а только связываютферменты в сыворотке крови. Более того, длительное использованиеапротонина у больных с панкреатитом способствует прогрессированиювнешнесекреторной недостаточности железы, что возможно связано саутоиммунныминарушениямиаллергическогогенеза,которыеонпровоцирует (Маев И.В., 2008; Johnstone K.A., 2012). Таким образом,антиферментным препаратам может быть отведена роль только в леченииотёчной формы панкреатита в течение первых 3 суток и профилактическогоназначения перед плазмоферезом.30Целесообразностьхирургическихвмешательствприостромпанкреатите являлась предметом дискуссий на протяжении более чем 100лет, то уступая место консервативной терапии, то вновь выходя на первыйплан (Кашевкин С.А., 2012; Лубянский В.Г., 2012; Fernandez-Cruz L., 1994;Mier J., 1997).

В последние 15-20 лет произошел существенный прогресс втехнологиях получения визуальной информации о состоянии поджелудочнойжелезы. Благодаря этому стало возможным классифицировать случаизаболевания по тяжести и объективно оценивать эволюцию патологическогопроцесса в реальном масштабе времени.

Эти достижения (компьютернаятомография, развитие методов интенсивной терапии, прогресс в изучениицентральной роли панкреатической инфекции и появление новых лечебныхметодик) позволили объективно оценивать лечебную ценность различныхновых подходов к лечению острого панкреатита и его осложнённых форм(Винник Ю.С., 2012; Зубрицкий В.Ф., 2012).Абсолютным показанием к операции является гнойное осложнениепанкреонекроза: от абсцесса до разлитого гнойного перитонита (СавельевВ.С., Огнев Ю.В., 1976; Савельев В.С., Филимонов М.И., 1998; СавельевВ.С., 2001; Гостищев В.К., 2003; Винокуров М.М., 2004; Назыров Ф.Г., 2004;Кульчиев А.А., 2007; Bradley E.L.,1991; Sarr M.G., 1991; Fernandez-del CastilloC., 1998). Традиционным вмешательством считаются открытая операция,включающая широкую лапаротомию, мобилизацию поджелудочной железы,некросеквестрэктомию и дренирование некротических очагов разнойлокализации; и закрытая операция с паралюмбальным дренированием иушиванием в конце операции лапаротомной раны.

Основной задачей такихвмешательств является топическая диагностика и одномоментная санациявсех гнойно-некротических очагов (Толстой А.Д., Панов В.П., 2003;Edelmann G., 1974; Alexandre J.H., 1981; Nordback I.H., 1985; Larvin M., 1989).Впоследствии возможно проведение динамической оментопанкреатостомии.Доказано, что такое ведение больных позволяет снизить летальность посравнению с традиционной закрытой операцией с 60% до 33% (Терлецький31В.М., 1999).

Открытый тип вмешательства до сих пор является актуальным всвязи с поздней обращаемостью больных за медицинской помощью иразвитием у них гнойных осложнений (Емельянов Н.В., 2007; Жерлов Г.К.,2007; Bradley E.L., 1987; Beger H.G., 1988; Tsiotos G.G., 1998). Дополнениемтрадиционного вмешательства является ультразвуковая некрсеквестрэктомия(Шалин С.А., 2002).В настоящее время конкуренцию традиционной операции по своимвозможностям представляет метод минилапаротомии, осуществляемый припомощи набора «Мини-ассистент».

Данный метод сочетает в себе малуютравматичность и возможности лапаротомии (Рыбаков Г.С., 2003; ТолстойА.Д., Панов В.П., 2003). К сожалению, выполнение миниинвазивнойметодики не всегда возможно и распространённость процесса обуславливаетприменение традиционной операции.Раннее оперативное лечение, по мнению ряда авторов, показываетнаилучший результат, в сравнении с более поздними операциями, послекоторых требуются повторные вмешательства (Лещёва Г.К., 1970). Впоследние годы в отечественной и иностранной литературе широкообсуждаются возможности применения различных малоинвазивных методовпри лечении острого деструктивного панкреатита и его осложнений, какодного из путей улучшения результатов лечения. Однако, оценка ихэффективности в литературе неоднозначна (Baron T.H., 1996; Freeny P.C.,1998; Baril N.B., 2000; Carter C.R., 2000).

В настоящее время несформулированы чёткие показания к использованию малоинвазивныхметодик, отсутствует алгоритм их дифференцированного применения взависимости от течения деструктивного панкреатита и его осложнений(Ребров А.А., 2007).В асептическую стадию парапанкреатита, а также в первые 12 часовфульминантного панкреатита с молниеносным формированием деструкции,возможно проведение лапароскопической декомпрессии забрюшиннойклетчатки путём разреза заднего листка брюшины, что ведёт к эвакуации32экссудата, декомпрессии поражённых областей, редукции лимфооттока и кснижению уровня интоксикации (Толстой А.Д., Панов В.П., 2003; ЦукановЮ.Т., 2003; Гибадуллин Н.В., 2007; Ким Б.Х., 2007). При нагноениизабрюшинной клетчатки возможно применение другой методики: подконтролем УЗИ проводится дренирование клетчатки с последовательнымпереходом на толстые дренажи, через которые осуществляется этапнаячресфистульная эндоскопическая санация (Гольбрайх В.А., 2007; ЗахаровА.С.,2007).Аналогичнымметодомявляетсялапароскопическиконтролируемая санация, которая может выполняться двояко.

Один вариантсводится к постановке в имеющийся ход к зоне железы интубационнойтрубки или ларингоскопа, с последующим введением лапароскопа дляосмотра брюшной полости. Второй вариант сводится к непосредственномувыполнению лапароскопии (Сандаков П.Я., 2003; Ситников В.Н., 2003;Толстой А.Д., Панов В.П., 2003; Бусырев Ю.Б., 2007). Однако необходимопомнить, что после лапароскопических вмешательств по сравнению слапаротомными наблюдается более выраженное и длительное повышениеперекисных процессов, на фоне снижения антиоксидантной защиты, чтотребует соответствующей коррекции в послеоперационном периоде (МосоясС.С., 2006; Васильев В.В., 2007).Присформировавшихсяиначинающихформироватьсяочагахпанкреонекроза предложена методика лапароскопической криодеструкции споследующим проведением перитонеального диализа. Данный метод, помнению автора, позволяет снизить частоту развития более серъёзныхгнойных осложнений и летальность с 25% до 10% (Тарахонич О.И., 1999).Также предложен метод местной гипотермии хлорэтилом, проводимой черезналоженную бурсооментостому (Шапошников В.И., 2007).В случаях развития панкреатита на фоне желчно-каменной болезни смиграцией конкремента в холедох, либо на фоне стриктуры протоковойсистемы, больным выполняется эндоскопическая папиллосфинктеротомия(Крючина Е.А., 2001; Сандаков П.Я., 2003; Смачило Р.М., 2003; Шершень33Д.П., 2008; Neoptolemos J.P., 1988; Fan S.T., 1993; Runzi M., 1993; Shemesh E.,1990; Welbourn C.R., 1995; Folsch U.R., 1997; Uomo G., 1997).

После даннойоперативнойманипуляциизачастуюприходитсявыполнятьхолецистэктомию, из-за развития патологии желчного пузыря (Dixon J.A.,1970; Tondelli P., 1982; Frei G.J., 1986; Davidson B.R., 1988; Hill J., 1991;Pellegrini C.A., 1993; Soper N.J., 1994; Tang E., 1995; Runkel N.S., 1996;Hammarstrom L.E., 1996; Keulemans V.C., 1997; Poon R.T., 2001).Использованиестандартизированногоалгоритмахирургическойтактики при тяжелом ОП с учетом фазы и периода заболевания, масштабадеструктивногопроцесса,атакжеотказотраннихтрадиционныхоперативных вмешательств позволили существенно улучшить результатылечения этой категории больных (Паскарь С.В., 2010).Борьба со многими осложнениями панкреонекроза зачастую сводится ких своевременной профилактике.

Так, при тяжёлом панкреатите существуетлечебныйкомплексинтенсивнойафферентно-эфферентнойтерапии,обладающей обрывающим эффектом – прекращает или резко ограничиваетпанкреонекроз. Данный комплекс эффективен при раннем применении(первые 24 часа от момента заболевания) и включает в себя подавлениесекрецииподжелудочнойжелезы,поддержаниемикроциркуляции,гистопротекцию засчёт применения антигипоксантов, возмещение водноэлектролитного и белкового баланса, цитокиновая блокада (антиферменты) иприменение методов хирургической и нехирургической детоксикации.

Вслучае раннего применения комплекса основной акцент делается наантисекреторный компонент, а в случае более позднего применения, присформировавшемся панкреонекрозе, - на цитокиновую блокаду и методынехирургическойдетоксикации:плазмаферез,гемофильтрация,энтеросорбция, форсированный диурез (Гольцов В.Р., 2000; Толстой А.Д.,2004). Однако нужно иметь в виду, что существуют противоречивыесведения об эффективности антиферментов – ингибиторов протеаз. Так, одниавторы говорят о положительном эффекте от применения ингибиторов34протеаз за счёт действующего вещества (апротинина), связывающегося сактивными пептидами в неактивные комплексы (Толстой А.Д., 2004), другие- об отсутствии какого-либо эффекта на основе рандомизированныхисследований (Савельев В.С., 2008).

Аналогично обстоит дело и сплазмогемофильтрацией: эффективность метода доказана только принесколькихтерапевтическихзаболеваниях;эффективностьприхирургической патологии на основании рандомизированных исследований недоказана (Аксенов В.А., 2000).При профилактике поздних осложнений акцент делается в первуюочередьнаоперативноепособиеотминиинвазивныхметодикдовысокотравматичных открытых операций.

Адекватная санация служитпрофилактикой развития позднего эндотоксинового шока и сепсиса.Другимнеменееважнымметодомпрофилактикигнойныхосложнений, в том числе и сепсиса, является антибиотикотерапия.Однимизраннихосложненийявляется«синдромкишечнойнедостаточности» (гастро- и дуоденостаз). Своевременная профилактика иликоррекция этого состояния по разным данным снижает риск развитиягнойных осложнений панкреонекроза вдвое (Крючина Е.А., 2001).1.4. Нарушение углеводного обмена как проблема хирургическоголечения острого панкреатитаСахарный диабет, ввиду своей распространенности, необратимости инеизбежности осложнений до сих пор является одной из важнейшихпроблем, стоящих перед современной медициной (Фёдорова П.И., 1985;Левина Л.И., 2005; Баранов В.Л., 2008; Мануленко В.В., 2008; Noel R.A.,2009; Garg R., 2010; Gonzalez-Perez, 2010). В настоящее время по даннымВОЗ в мире насчитывается более 150 млн.

больных сахарным диабетом, чтосоставляет от 2% до 5% населения западных стран и до 10-15% вразвивающихся странах. В промышленно развитых странах мира каждые 1015 лет количество больных сахарным диабетом в среднем возрастает в двараза. Примерно у 11% населения индустриальных стран выявляется35нарушение толерантности к глюкозе; ежегодно у 1-5% из них развиваетсясахарный диабет 2-го типа.

В РФ сахарным диабетом страдает около 8 млн.человек(ЯковлевВ.А.,1995;СтаценкоМ.Е.,2002).ПоданнымАмериканской Ассоциации Диабета (ADA) общие медицинские расходы налечение 7,5 млн. больных с диагностированным диабетом в США в 1997 г.составили 97 млрд. долларов (10% общих расходов в здравоохранении).Основная статья расходов приходится на лечение больных с терминальнойстадией диабетической нефропатии, требующей гемодиализа.В настоящее время эндокринологами применяется классификация СД,разработанная ВОЗ в 1999 году (Рекомендации ВОЗ …, 2007; Алгоритмыспециализированной медицинской помощи …, 2011), согласно которойвыделяются следующие типы:- СД I типа (иммуноопосредованный и идиопатический), в результатедеструкции β-клеток поджелудочной железы;- СД II типа, при развитии инсулинорезистентности тканей инарушением секреции инсулина;- специфические типы СД, включающие в себя генетические дефектыфункции β-клеток, или действия инсулина, заболевания экзокринной частиподжелудочной железы, эндокринопатии, лекарственноиндуцированныеформыСД,иммунологическиопосредованныйдиабет,генетическиесиндромы сочетающиеся с СД и СД, в результате перенесенной инфекции;- гестационный СД и нарушение толерантности к глюкозе, возникающиево время беременности.Критериями для выставления диагноза сахарного диабета являетсяповторное повышение при случайном определении уровня глюкозы в плазме,полученной из венозной крови, выше 11,1 ммоль/л, в цельной венознойкрови и капиллярной крови выше 11,1 ммоль/л; в этом случае даже нетребуется проводить глюкозо-толерантный тест.