Диссертация (Диагностическая и прогностическая значимость нарушений углеводного обмена в оценке лечения острого деструктивного панкреатита), страница 9

Лечебная тактика.Лечебная тактика состояла из консервативной терапии и оперативныхвмешательств.Последниеконсервативноголеченияприменялисьивыявлениявслучаепризнаковнеэффективностираспространённогопанкреонекроза и инфицирования очагов деструкции, а также при выявленииограниченных очагов деструкции в поздние сроки с момента заболевания ипоступления больного в стационар.В состав консервативной терапии были включены: антибактериальная терапия, как правило, комбинация двух препаратов(цефалоспорин + аминогликозид); в основном применялась схемамедоцеф (либо цефтриаксон) по 2,0 гр.

внутривенно 3 раза в сутки +амикацин 1,0 гр. внутримышечно 1 раз в сутки; при неэффективностиданной схемы применялась группа имипенемов, в частности, тиенам по1,0 гр. внутривенно 2 раза в сутки или ванкомицин в аналогичнойдозировке; антисептическаятерапия,какпрофилактикараспространенияпатологической кишечной флоры (метрогил по 100,0 мл внутривенно 3раза в сутки); инфузионная детоксикационная терапия объёмом 4-7 литров в сутки; антисекреторная терапия (октреатид или сандостатин по 0,1 мгподкожно 3 раза в сутки); антипротеолитическая терапия (контрикал или гордокс по 50 000 Ед. нафизиологическом растворе NaCl 0,9% - 250,0 мл внутривенно 2 раза всутки); профилактика ДВС-синдрома у больных с тяжёлым течением ОДП(свежезамороженная плазма от 1000 мл и более внутривенно за курслечения + гепарин по 2500 Ед.

внутривенно дозатором 4 раза в сутки,ежедневно);48 восстановление основного баланса (раствор NaHCO3 4% - 100,0 млвнутривенно 1 раз в сутки под контролем pH крови); антиоксидантная терапия (раствор аскорбиновой кислоты, мексидол,олифен, раствор рибоксина и другие препараты); пролонгированное обезболивание (раствор лидокаина 2% - 4,0 мл вэпидуральное пространство 6 раз в сутки); энтеральноепитание(растворнутризонапо500-1500млвдуоденальный зонд либо подвесную энтеростому).В лечебный алгоритм решено включить: коррекцию гипергликемических состояний; консультацию и динамическое наблюдение эндокринологом; иммунокоррекцию Ронколейкином; снижение ферментативной интоксикации, по авторской методике(удостоверение на рационализаторское предложение № 11637/5 от12.10.2009г.)способсниженияинтраперитонеальнойиретроперитонеальной ферментативной интоксикации; создание «функционального покоя» поджелудочной железы, поавторской методике (патент № 2441658 от 01.06.2009г.) способ иустройство для лечения острого деструктивного панкреатита.Оперативное вмешательство осуществлялось в объёме: традиционной лапаротомии, оментобурсостомии, холецистостомии,дренированиябрюшнойполостиисальниковойсумки,назогастроинтестинальной интубации.

Данное вмешательство понеобходимости дополнялось раскрытием забрюшинного пространствапобоковымканалам,мобилизациейподжелудочнойжелезы,люмботомией; лапароскопического дренирования брюшной полости и сальниковойсумки.Понеобходимости,холецистостомией;49вмешательстводополнялось пункцииидренированияограниченныхочаговдеструкцииподжелудочной железы и парапанкреатической клетчатки под УЗИконтролем.Основным направлением в оперативном лечении было внедрениемалоинвазивныхвмешательств,такихкакэндовидеохирургияипункционные методы лечения. Этот факт объясняется тем, что вбольшинстве стационаров города стала доступным новейшая современнаятехника, и появилось обоснованное стремление к её применению.Лечебная тактика в отношении больных с панкреонекрозом расширеназа счёт предложенного рационализаторского изобретения: способ сниженияинтраперитонеальнойиретроперитонеальнойферментативнойинтоксикации (удостоверение на рационализаторское предложение №11637/5 от 12.10.2009г.).Предложенозабрюшинногоосуществлятьпространствапромываниечерезбрюшнойдренажи,полостииустановленныеинтраоперационно у больных с острым деструктивным панкреатитом.

Послемеханического промывания брюшной полости в последнюю порциюраствора, используемого для промывания, вводятся ингибиторы протеаз (израсчёта 10000 ЕД на 400-500 мл раствора). Контроль содержания протеаз винтра- и ретроперитонеальном пространствах можно осуществлять косвеннопо содержанию амилазы в экссудате из этих пространств. Согласнопринятымстандартамоказанияпомощиприостромпанкреатитеосуществляется внутривенное введение ингибиторов протеаз с цельюснижения уровня ферментов поджелудочной железы в крови.

Привнутривенном введении данная группа препаратов действует тольковнутрисосудисто, не попадая в ткани и пространства, в том числе всвободную брюшную полость.У тех же больных с тяжелым течением ОДП была применена авторскаяметодика по физиологическому блокированию экскреторной секрецииподжелудочной железы (патент на изобретение № 2441658 от 10.02.2012г.)50способ и устройство для лечения острого деструктивного панкреатита. Воснове методики лежит работа И.П. Павлова и его сотрудников (ДолинскийИ.Л., 1894; Попельский Л.Б., 1896), показавших тесную взаимосвязь междупанкреатической секрецией и количеством соляной кислоты, поступающейиз желудка в двенадцатиперстную кишку, и предлагавших снижать секрециюкислоты пероральным применением бикарбоната натрия.В настоящее время общепринятым стандартом является применениепрепаратов сандостатина для блокирования секреции поджелудочнойжелезы.

Недостатком этого способа является непосредственно самоиспользованиепрепаратовгруппысандостатина,которыеоказываютподавляющее действие на секрецию всех желез желудочно-кишечноготракта. При этом, в полной мере панкреатическую секрецию эти препаратыне блокируют, и, следовательно, «функционального покоя» поджелудочнойжелезе не обеспечивают (Маев И.В., 2008).

Также отрицательным эффектомдействия сандостатинов является подавление секреции инсулина, чтообуславливаетятрогеннуюгипергликемию(СтаценкоМ.Е.,2002).Использование данных препаратов является экономически невыгодным,средняя рыночная цена упаковки октреатида (5 ампул) – 5000 рублей.Следовательно, основным недостатком общепринятого метода леченияострого деструктивного панкреатита является использование препаратовгруппысандостатина,которыеприсвоейвысокойстоимостинеобеспечивают должного «функционального покоя» железе и подавляютсекрецию инсулина.Нами было предложено использовать двухпросветный дренаж сразнокалиберными просветами, либо двухпросветный гастродуоденальныйзонд.

В малом канале накладывается отверстие, которое при постановкезонда в желудочно-кишечный тракт эндоскопически или интраоперационно,должно оказаться сразу за луковицей двенадцатиперстной кишки, врефлекторной зоне начала действия панкреатических ферментов. Проверитьстояние зонда можно рентгенологически с применением контраста.

Далее по51маломуканалуосуществляетсявведениеферментныхпрепаратовподжелудочной железы, что в соответствии с теорией И.П. Павлова по«механизмуобратнойсвязи»вызываетугнетениедеятельностивнешнесекреторного аппарата железы и наступает ее «функциональныйпокой». При этом второй канал большего диаметра выполняет как каркаснуюфункцию, так и эвакуаторную для застойного содержимого.Критериямивтрактовкерезультатовисследованийиначалапроведения корригирующей терапии были:а). нормальное значение уровня сахара крови до 6,1 ммоль/л, в случаеувеличения свыше 8,0 ммоль/л и появления сахара и/или кетонов в мочепринималось решение о консультации больного эндокринологом с цельюосуществлениякорригирующейподдерживалсявпределахтерапии.Уровеньнормальныхзначений,глюкозылибокровинесколькоповышенных (до 8,0 ммоль/л) во избежание развития осложнений основногозаболевания на фоне выраженной гипергликемии.

Коррекция осуществляласьразличными формами инсулина: в начале лечения инсулином короткогодействия, а затем переходили на пролонгированные препараты;б). выявление симптома Герфорта с абсолютной лимфопенией(количестволимфоцитов1,2х109/л)менееивысокийуровеньмакрофагальной активности (количество макрофагов в экссудате изсальниковой сумки и/или забрюшинного пространства более 10 в 1 мл),сочетавшегося с развитием сепсиса и ПОН, определяло начало цитокиновойтерапии Ронколейкином в дозировке 500 000 МЕ (0,5 мг) - трёхкратноевведение.Перед выпиской пациента из стационара предложено проведениеглюкозотолерантного теста. Это позволило определить степень нарушенияуглеводного обмена после перенесенного ОДП и в случае необходимостиназначить сахар-корригирующую амбулаторную терапию с постановкойпациентанадиспансерныйучётуэндокринологаснарушеннойтолерантностью к глюкозе или панкреатогенным сахарным диабетом.52В связи с имеющимися сведениями о высокой частоте гнойныхосложнений на фоне гипергликемии, был сделан акцент на коррекцииуглеводных нарушений.

Такой подход был кроме прочего обусловлен тем,что инсулин обладает дополнительным эффектом – подавляющим действиемна липазу (Лащевкер В.М., 1982), которая по различным данным являетсяпервоначальным источником развития панкреонекроза.4.Клинико-статистическийметоданализарезультатовлечения.Изучены результаты хирургического лечения больных, перенесшихострый деструктивный панкреатит, посредством анкетирования и врачебногоосмотра пациентов во время и после стационарного лечения.Cведения о больных фиксировали в специально разработанныхстатистических анкетных картах.Статистическуюпараметрическимиобработкуполученныхнепараметрическимданныхметодамиосуществлялистатистикисиспользованием пакета Microsoft® Office Excel 2007, OpenOffice Calc 3.4.1 иGraphPad Prism 6.0.

При этом проводили расчет значений среднегоарифметического(Х),среднегоквадратическогоотклонения(δ),среднеквадратической (стандартной) ошибки среднего арифметического (m),доверительного интервала истинного среднего (Iх) в исследуемой выборке свероятностью 95% (p=0,05). Достоверность различий сравниваемых величинопределяли по t-критерию Стьюдента и достоверной вероятности (p).Разницу между средними значениями показателей считали достоверной прир<0,05. Проверку на нормальность распределения осуществляли с помощьюкритерия Холмогорова-Смирнова. Корреляционный анализ проводили срасчетом коэфициента Пирсона.

Статистический анализ в малых группахпроводили с использованием непараметрического метода, рассчитываясредние ранги (k) для критериев (n), сумму квадратов отклонения (S),определяя значимость измерений по критерию Фридмана (Xr2). Разницумежду средними значениями показателей считали достоверной при уровнезначимости р<0,05.53Глава 3. Особенности лечебно-диагностической тактики у больных сразличными клиническими формами острого деструктивногопанкреатита (ретроспективный анализ).В настоящее время практически в каждом регионе России существуетсвой утвержденный стандарт оказания медицинской помощи. В СанктПетербурге имеется свой стандарт, разработанный НИИ Скорой помощи им.Джанелидзе.